从《医家秘奥》看慎斋辨证

吴焕波，朱翠翠

(1.焦作市卫生医药学校，河南 焦作 454000；2.山东省庆云县人民医院，山东 德州 253000)

周之干(1508—1586)，号慎斋，安徽宣城人，明末著名医家。其精通脉诊，重视调治脾胃，擅长内伤杂病的治疗，著有《慎斋三书》《脉法解》。有门人整理《慎斋医案》《慎斋遗书》《医家秘奥》等著作。本文对《医家秘奥》中的一些辨证思想做简要探析。

1 阴阳并重，以阳为要

周氏精研《黄帝内经》，善于吸取各家之长，认为必先明阴阳，阴阳并重，不可偏废。《医家秘奥》云：“一分阳气未绝，不至于死，一分阴气未尽，亦不至于死。盖孤阳不生，孤阴不长也。”[1]64阴阳平衡，不偏不亢，才能保证人体各脏腑器官功能活动的正常进行。阴虚或阳虚，阳亢或阴凝，阴阳任何一方的偏虚或偏亢都会影响另一方正常功能的发挥。

“人身以阳气为主，用药以扶阳为主。”在强调阴阳并重的前提下，又指出了阳气的主导作用。“阳气生发，阴气皆化为血，阳气不足，阴气皆化为火。”“阳气所到之处，断无生病之理。”以阳气的有无，判断疾病的转归及生命的存亡。

2 四诊合参，尤善脉诊

周氏诊治疾病强调四诊合参，《慎斋遗书》指出：“医家临证要分明，察色观神视死生，腹痛按知虚与实，还凭验舌听声音。”且对于脉诊论述颇精。《内经》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”以脉之有力无力来辨别内伤虚损病证。周氏善于运用左右手阴阳循行、脏腑间的五行生克关系等多方面解释脉象：“凡脉左手血中之气，右手气中之血。”[1]1他根据脉象辨气血，认为左脉虽属血分，而气实统之；右脉虽为气分，而血实生之。“尺脉浮沉俱有力，宜下……寸脉浮沉俱有力，宜汗。”[1]13

“右手寸肺脉旺，左手尺肾脉亦旺，清肺为主，生脉散加当归。”[1]5右寸属肺，肺脉旺是金被火克，求救于子，肾属水，为肺之子，而肾脉亦旺，知肾水原有不足，用生脉散保肺，加当归滋肾。这种依据脉象表现分析疾病的方法对临床具有明确的指导意义。

3 详查病因，辨证论治

在治疗上，周氏提出“医者必先审其起病之由”。如：“一女人心口右边作痛，引背及两胁，询之幼时为人当背一拳，此血凝气滞也。以灵脂、蒲黄半生半炒各五钱，乳香、没药炙去油，当归各一两，肉桂三钱，酒下二钱，服尽愈。”[1]95医案所记甚为简略，但审病求因的思想却值得后世医家学习。

《慎斋遗书》中更立“辨证施治”一篇，专述辨证之重要，明确指出：“见病医病，医家大忌……若见一证，即医一证，必然有失，惟见一证，而能求其证之所以然，则本可识矣。”深刻地阐明了辨证施治乃治病之精髓。周氏创立了“理、固、润、涩、通、塞、清、扬、逆、从、求、责、缓、峻、探、兼、候、夺、寒、热、补、泻、提、越、应、验”二十六字元机，这是慎斋先生毕生临床经验之精髓所在[2]。

4 调治脏腑，重视脾肾

周氏强调脾胃的升发之气对人体的作用[3]。脾土者，生万物而法天地，为人身后天之本。“五脏一有所亢，皆不能无累及于脾，脾有累，则后天气伤，后天伤，则先天不能成其生生之气。”“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”“补脾阴不足，四君子加山药以主之。”[1]16其对脾胃内伤理论的发挥，在于阐明脾胃的升发与阴火及气血的关系。升发脾胃阳气要善于灵活运用补中益气汤，清气升，则浊气自降。周氏在前人的基础上，提出了补脾阴的证治方药，丰富和发展了东垣的脾胃内伤学说[4]。

《慎斋遗书》又云：“人生之来，其原在肾；人病之来，亦多在肾，肾者，命之根也。肾脉不伤，危也可许其生也。肾脉有伤，安也亦虑其危。盖肾伤则先天伤，而后天之胃无根，亦必受害。”指出肾为人身之根本，危急重病，必及根本，善用六味丸、八味丸补肾中真阴、真阳。在对内伤虚损性疾病的辨证治疗上，周氏重视疾病发展过程中脾、肾与真阴、真阳的重要性，值得我们研究学习，并对指导临床也有许多裨益[5]。

5 处方用药，灵活化裁

周氏强调处方用药需明辨病机，根据病情需要选择合适的君药。《慎斋遗书》言：“凡用药须择一味为主帅，其余分佐使而驱用之。”“凡用药必须求得君药。如浑身胀痛，羌活为君；血病，当归、肉桂为君；气虚，人参为君；表虚，黄芪为君。”根据病位所在选择适当的药物进行治疗，“如纳气用地黄，脾病用茯苓，肺病用参，肝病用白芍，肺火用门冬，心火用川连，胆火用黄芩，肾火用泽泻，小肠用木通，大肠用萆薢，膀胱用羌活，有其证，不可不用其药也”。

在方剂的运用上，善抓主症，灵活化裁。“凡用补中益气汤，内伤至要之药也，三四帖后，或中气虚寒，觉腹中痛，理中汤；中气不调，郁郁不疏，或微胀气滞，调中益气汤；心神不安，恍惚汗出，归脾汤，此内伤调理必用之药也。上焦两胁有病，俱是风热郁火，必加疏风散火之药。唯中焦、下焦有病，干姜、肉桂可重用。”[1]83“补中益气汤若欲下达，去升麻、柴胡，加杜仲、牛膝。”[1]76

治疗中周氏常依据脉象表现作为辨证处方的依据。“左尺旺，六味地黄汤。左右尺俱旺，亦六味地黄汤。右尺微细，八味地黄丸。左右尺皆微细，亦八味地黄丸。”[1]6“肝脉弦长，脾脉短，是为脾阴不足，宜山药、莲子、五味子之类；带数，中气不足，宜补中益气汤。”[1]43他甚至单凭脉象推断病机开具处方药，如“应枢，左手沉细，右手细数……人参、白术、茯神、甘草、山药、黄芪、当归各等份，莲肉、元眼肉各七个，水煎服，三十余贴而愈。”[1]101这种凭脉断病的方法，为后人提供了极为重要的参考依据。

6 小结

周氏一生忙于诊疗，临证经验丰富，一方一药都蕴含了辨证论治的临床思维，值得后世临床工作者继承发扬。王永炎在《中医临床必读丛书》序言中指出：“中医治学当溯本求源，古为今用，继承是基础，创新是归宿。”所以，中医药工作者需要不断地从经典医籍中吸收知识，继承中医文化的精华，更好地为人民的身心健康服务。