伴顽固性高血压的左侧肾上腺巨大创伤性血囊肿一例误诊分析

刘青松

【摘 要】：报告我院一例因顽固性高血压就诊，后发现肾上腺假性囊肿患者的临床资料及诊断治疗经过，术前影像及临床诊断腹膜后占位性病变，术后病理为来源于肾上腺的创伤性血囊肿。说明较大的肾上腺囊肿影像定性定位的局部性及综合临床资料的重要性。

【关键词】：高血压；肾上腺囊肿；误诊

【中图分类号】R814.42 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--01

肾上腺囊肿是临床上较为少见的病例，多在体检时偶然发现，随着医疗技术的提高，不断有类似病例报道。我院于2015年8月收治一例巨大肾上腺创伤性血囊肿伴顽固性高血压病例尤为少见。现就此例分析报告如下。

病例资料

患者，女，63岁。患者患有高血压病史多年，最高血压高达200/130mmHg以上，服降压药治疗效果不佳。入院体检时发现左腹部有一包块，无压痛，无腰部隐痛不适，无畏寒、发热。 查体：T：36.3℃，P：80次/分，R：19次/，BP180/110mmHg。实验室内分泌检查均在正常范围，24h尿儿茶（CA）475mmol/24h、24h尿游离皮质醇（UFC）201mmol/24h、血清促肾上腺皮质激素（ACTH）12.3pmol/L，术前血钾4.12 mmol/L。 既往史：20年前左腰部因车祸受伤过。

全腹部CT示：左中上腹部见巨大类圆形囊状低密度影，最大径线约18.3×18.5×19.2cm，边界清晰，其内密度均匀，CT值约17.4-23.1Hu，囊壁厚薄不均匀，可见多发呈蛋壳样钙化，局部呈结节状软组织密度，CT值约39.2Hu。左肾上腺结构不清，胰腺及左肾受压（图A）。CT诊断：左中上腹部巨大囊性占位病变，多考虑来源于肾脏。MR示：左侧腹膜后可见一巨大囊性占位性病变，大小约为19.8X17.9X18.5cm，T1WI呈低信号，T2WI及IRTSE序列呈高信号，其内可见脂液分层，呈等T1稍长T2信号，囊壁不均匀增厚，呈多发结节状，部分钙化，边界尚清，与左肾上极关系密切（图B）。MR诊断：左侧腹膜后占位性病变，考虑为囊性畸胎瘤，嗜铬细胞瘤坏死可疑。

手术取左第12肋下切口，长约20cm，打开肾周筋膜及脂肪囊，游离左肾及肿瘤，可见肿瘤大小约19X18X19cm，与周围粘连，与左肾上腺界限不清，左肾动脉位于肿瘤后内侧走行，明显变细且受压，仔细分离肿瘤与左肾顺利，保护切口，切开肿瘤放出肿瘤内液体约4000ml，肿瘤内有大量性质不明新生物，仔细分离肿瘤周围，保护肿瘤周围器官，顺利切除肿瘤及左紧肾上腺并送检。病理诊断：左侧肾上腺创伤性血囊肿。病变囊壁除少部分肾上腺组织外，其厚薄不均组织为不同程度纤维组织增生，伴有玻璃样变、坏死组织及钙化，并可见多发陈旧出血灶、吞噬细胞及含铁血黄素颗粒（图C、D）。囊液为淡黄色脓性液体。患者术后血压很快恢复正常，多次血压监测102-130/68-90 mmHg，10天后患者康复出院。

讨论

肾上腺囊肿是临床上少见病例，大多在临床体检时偶然发现，多无内分泌症状，少数因肿块过大压迫邻近脏器引起才检查发现，据文献资料统计，在尸检中发现率约0.064%-0.84%。病理上常分为4种类型：①内皮性囊肿；②假性囊肿，由外伤、感染或良恶性肾上腺肿瘤致出血形成；③上皮性囊肿；④寄生虫性囊肿。其中前两类分别占45%和39%。文献报道3%的肾上腺囊肿是有功能的，其中1.7%的病例为嗜铬细胞瘤坏死或肾上腺出血形成，创伤性血囊肿是由于外伤引起血肿，继而被结缔组织包裹而成，无内衬上皮，囊壁的纤维结缔组织中含铁血黄素沉着。属假性囊肿。而常见病因中以创伤性血囊肿并伴有顽固性高血压更为少见 ，本病例即是如此。其中伴有血壓增高的少数患者，虽然并非儿茶酚胺增多所致，但术后血压可恢复到正常。其原因可能为囊肿压迫肾动脉所致。本例患者除了多年顽固性高血压症状无其它不适，入院体检时发现左腹部有一包块。CT检查诊断为囊肿不难，但判断肿瘤来源没有优势，MR检查发现病灶囊壁厚薄不均，局部有结节突出，内可见脂液分层，为长期纤维组织增生及坏死脱落组织形成。MRI表现为包膜完整的长T1，长T2信号，边缘低信号环钙化，CT见多发呈蛋壳样钙化，蛋壳样钙化为其特征性表现。结合20年前外伤的既往史及手术后患者顽固性高血压的很快恢复，临床诊断就可以明确，术后病理进一步证实。

鉴别诊断

较小的肾上腺囊肿CT及MR检查诊断不难，对于腹膜后较大甚至巨大囊肿须鉴别来源和定性。与肾上极囊肿的鉴别，增强后可观察到肾上极虽受压，但肾皮质强化后形态完整，皮质密度较肾上腺囊壁密度高，对于右侧囊肿须与肝囊肿鉴别。坏死囊变的肾上腺嗜铬细胞瘤看起来像内腔不光滑的厚壁囊肿，多有分房和间隔，实验室检查血和尿的儿茶酚胺及其代谢产物的测定对诊断有帮助，以尿的去甲肾上腺素和肾上腺素的测定最为敏感。而隐匿型嗜铬细胞瘤应尤为临床重视，防止手术时挤压肿块引起突发血压升高而致死[8]。后腹膜囊性畸胎瘤儿童较多见，一般能发现脂肪密度及骨化和钙化密度CT值的组织。肾上腺包囊虫病，常有牧畜地区生活史，Casoni皮试常阳性，CT显示囊内分隔，大囊内有小囊，囊壁和分隔可钙化，较易鉴别。

综上所述，对于较大的肾上腺囊肿，单就CT和MR诊断其定位定性是有一定的局限性，对此病的准确诊断还是要综合临床资料及实验室数据进行分析。

参考文献

任小波，石永胜，蔡丰.肾上腺囊肿的影像学诊断[J].临床放射学杂志，1999。18（1）：35

许达生等 临床CT诊断学：CT诊断要点、少见征象与误诊分析[M]，2007.280.