经阴道彩超在诊断瘢痕子宫妊娠中的价值

范玉梅

【摘 要】目的：探讨经阴道彩超在瘢痕子宫妊娠中的诊断价值。方法：选取我院近两年收治的30例瘢痕子宫妊娠患者作为研究对象，患者均接受腹部超声诊断与阴道彩超诊断，并接受手术治疗，比较分析腹部超声与经阴道彩超在瘢痕子宫妊娠中的诊断价值。结果：经阴道超声检出率为96.67%，远高于经腹部超声检出率（80%），比较有统计学意义（P<0.05）；以手术结果为金标准，则经阴道超声检出符合率明显大于经腹部超声（P<0.05）。阴道超声图像：妊娠物位于宫腔下段前壁疤痕部位，子宫肌层菲薄，妊娠物与肌层间界限模糊，回声杂乱；血流丰富，可见类滋养层低阻动脉样血管频谱；其中孕囊型16例，包块13例。结论：经阴道超声诊断瘢痕子宫妊娠准确性高，可清晰显示病灶、病灶周围组织情况，可为临床治疗提供有效价值。

【关键词】经阴道超声；腹部超声；瘢痕子宫妊娠

abstract objective： to explore the diagnostic value of transvaginal color doppler ultrasound in scar uterine pregnancy. Methods： a total of 30 patients with scar uterine pregnancy who had been treated in our hospital for nearly two years were selected as subjects. All the patients received abdominal ultrasound diagnosis and vaginal ultrasonography diagnosis， and received surgical treatment. The diagnostic value of abdominal ultrasound and transvaginal ultrasonography in scar uterine pregnancy was compared and analyzed. Results： the detection rate of transvaginal ultrasonography was 96.67%， much higher than that of transabdominal ultrasound （80%）， which was statistically significant （P<0.05）. With the operation results as the gold standard， the coincidence rate of transvaginal ultrasonography was significantly higher than that of transabdominal ultrasound （P<0.05）. Vaginal ultrasonography： the pregnancy was located at the scar site of the anterior wall of the lower segment of the uterine cavity， with thin myometrium， blurred boundaries between the pregnancy and the muscle layer， and disorderly echoes. The blood flow is abundant， and the arterioid vascular spectrum of the trophoblast layer is visible. There were 16 cases of cystic type and 13 cases of mass. Conclusion： the accuracy of transvaginal ultrasonography in diagnosing cicatricial uterine pregnancy is high， which can clearly show the lesion and surrounding tissue， which can provide effective value for clinical treatment.

Keywords： transvaginal ultrasonography； Abdominal ultrasound； Scar uterine pregnancy

【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--01

流行病学调查显示剖宫产后瘢痕妊娠发生率为0.5%，近年来随着剖宫产人数的增加，瘢痕子宫妊娠发生率呈现出上升趋势[1]。不完全统计数据资料显示，异位妊娠中有1%-6%为瘢痕妊娠，随着孕囊增加，可出现胎盘植入、子宫破裂、大出血等严重后果，严重威胁患者生命安全，因此及时明确诊断并终止妊娠有着重要的临床意义[2]。阴道超声为瘢痕子宮妊娠的主要检查方法，为进一步明确其价值，笔者对我院近两年收治的30例经手术证实的瘢痕子宫妊娠患者进行研究分析，现将具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院自2016年1月至2018年1月收治的30例瘢痕子宫妊娠患者作为研究对象，年龄21-41岁，平均（32.10±2.33）岁；孕周7-20周，平均（15.77±2.01）周；均有剖宫产史，且为子宫下段横切口，剖宫产次数：1次8例，2次5例，≥3次17例。前次剖宫产距本次怀孕时间10个月-4年，平均（2.56±0.55）年。临床表现：阴道不规则出血15例，腹部疼痛15例，血清HCG检查均为阳性。

1.2 方法

将本次调查研究的方法、目的详细告知患者，保证其充分知情的情况下签署知情同意书。

腹部超声：孕周不足12周者大量饮水，并充分憋尿并接受腹部超声检查。使用德国西门子ACUSON OMNI3彩色多普勒超声进行诊断，探头频率为3.5MHz。膀胱充盈后详细探查患者附件、子宫、盆腔及子宫峡切口，观察切口部位是否出现包块、妊娠囊。阴道超声：探头频率为7.5MHz，叮嘱患者充分排空膀胱，探头表面套上无菌避孕套，缓慢推入阴道侧壁或者阴道后穹窿，探查内容包含瘢痕组织情况，明确妊娠囊有无；仔细观察妊娠囊内是否出现胎心搏动、卵黄囊等，详细探查周边妊娠囊、血流情况等以及与宫颈管、膀胱间的关系；侧重查看子宫峡部异常回声。详细记录妊娠囊大小、形态、瘢痕处肌层厚度、内部回声、血流频谱特点及图像以及局部血流情况，明确诊断后均接受手术治疗，及时终止妊娠。

1.3 统计学分析

以SPSS19.0软件处理本次研究所得数据。计数资料采用（）表示，以t检验，计量采用%表示，以检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检出情况

30例患者经腹部超声，检出24例，检出率为80%；经阴道超声检出29例，检出率为96.67%，两组比较有统计学意义（P<0.05）。

2.2 符合率比较

患者均经手术病理确诊，及时终止妊娠。以手术结果为金标准，则经阴道超声检出符合率明显大于经腹部超声（P<0.05）。见表1。

2.3 阴道超声图像

本次研究共检出57例瘢痕子宫妊娠患者，其中孕囊型16例，包块13例。（1）孕囊型，宫腔内、宫颈管内无孕囊，子宫腔下段剖宫产瘢痕部位可见直径7-38mm的孕囊，其中8例孕囊内可见卵黄囊，8例可见胚芽且有原始心管波动，孕囊附着部位、膀胱与孕囊间肌层变薄，厚度为1-7mm。瘢痕部位肌层血流情况：16例可见丰富的血流信号，见低阻动脉样血流频谱；RI：0.44-0.52。（2）包块型，11例子宫腔下段囊实性包块，平均直径为18-88mm；2例为实性包块，平均直径为20-100mm，包块与子宫间肌层界限不清，内可见杂乱回声 ，包块前方切口部位肌层菲薄或者消失。血流分布情况：22例可见丰富血流信号，内可见低阻动脉样血流频。RI：0.42-0.56。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是指胚囊在既往子宫切口瘢痕部位着床，为较为罕见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一[3]。目前临床关于其发病机制尚未明确，多认为与手术引起的内膜损伤有关[4]。（1）剖宫产术损伤子宫肌壁层，导致其连续性出现破坏，裂隙，再次妊娠时孕卵在此着床；（2）清宫、剖宫产、肌瘤剔除术后，切口愈合不良如炎症感染而引起瘢痕微小裂隙、 瘢痕宽大等，当再次妊娠时，受精卵通过裂缝并着床。瘢痕组织床底蜕膜发育不良，因此绒毛可直接植入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至直接穿透子宫肌层；此外，该部位肌纤维缺乏，加之手术疤痕，无法有效止血，一旦出现子宫破裂则可引起无法控制的大出血，威胁孕妇生命安全，因此尽早明确诊断，终止妊娠对挽救患者生命安全有着重要意义。调查数据显示30%左右的瘢痕妊娠患者早期无明显症状表现，多是在早孕检查或者产后复查时确诊[5]，而这也是孕妇早孕期死亡的重要原因，因此通过现代医学诊断方式明确诊断有着重要意义。

阴道超声为瘢痕子宫妊娠的主要诊断手段，有学者将其作为诊断的金标准，本次研究结果显示阴道超声检出率、与术后结果符合率均明显高于腹部超声（P<0.05），证明阴道超声在瘢痕子宫妊娠诊断中具有显著的临床意义及价值，优势更加明显。通过对阴道超声声像图进行观察可以发现，瘢痕子宫妊娠特点如下：（1）宫颈形态正常，宫腔内及宫颈均无妊娠囊，内外口无扩张，子宫下段内膜形态异常，瘢痕部位膨大。（2）妊娠物以囊实性包块、椭圆形或者不规则囊状回声为主，且回声位于瘢痕附近。29例患者中孕囊型16例，包块13例。（3）患者妊娠物周围普遍可探及丰富血流信号，且有低阻类滋养层血流频谱，而这亦为阴道超声判断瘢痕妊娠的重要声像图之一。（4）妊娠物与子宫切口部位肌层间界限不清，出现杂乱回声，而妊娠物及膀胱壁间肌壁变薄或者消失。虽然阴道超声检出率、符合率相对较高，然而本次研究中 ，仍有1例患者被漏诊，误诊为先兆流产，观察患者阴道超声声像图发现，患者孕囊与瘢痕间位置关系难以辨别，同时子宫下段向外膨隆形态变化不明显，出现误诊，因此为了进一步提高诊断准确率，操作者需明确以下鉴别要点：（1）明确孕囊位置与形状。流产征象普遍以孕囊在宫腔下段、变形为主，横切面探查时可见孕囊多在宫颈管中央或者宫腔下段，子宫基层连续完整。（2）可通过CDFI配合诊断；（3）观察宫颈形状、宫颈口是否扩张等，观察妊娠囊与瘢痕间的位置，子宫瘢痕处肌层厚度等，提高诊断准确性。

通过对患者临床资料观察可见，剖宫产次数2次或大于2次者22例，占大多数，因此可推断，随着剖宫产次数的增加，则瘢痕子宫妊娠的风险相应加大，因此临床医生要严格掌握剖宫产指征，加强对育龄女性、孕产妇的教育，积极推进阴道分娩，减少瘢痕子宫妊娠的发生率。临床操作者要不断提高自身专业技能，熟练掌握瘢痕子宫妊娠与宫外孕、先兆流产、恶性滋养细胞疾病、子宫下段肌瘤变性等影像区别，提高诊断准确率，保障孕妇安全。

总之，在瘢痕子宫妊娠的诊断中，经阴道超声具有显著的临床意义，检出率、准确率相对较高，能够准确显示妊娠囊大小、位置、血流及形态等，可为临床诊断提供可靠依据。

参考文献

屈在卿， 马润玫. 剖宫产后瘢痕子宫妊娠早产经阴道分娩的临床对比分析[J]. 实用妇产科杂志， 2016， 32（7）：546-548.

熊斌， 曾軍， 余建明，等. DSA低剂量技术在子宫异位妊娠介入治疗中的应用[J]. 中国介入影像与治疗学， 2015， 12（1）：30-33.

黄燕， 李幼飞， 谢荣凯，等. 子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床观察[J]. 现代妇产科进展， 2014，23（8）：671-672.

段薇， 于月新. TGF-β1和VEGF在子宫瘢痕中的表达及其与子宫瘢痕愈合的关系[J]. 中国医科大学学报， 2016， 45（9）：777-782.

刘惠莲， 丁悦， 刘映文. 阴道超声与微管用于瘢痕子宫无痛人工流产的效果观察[J]. 广东医学， 2014，35（8）：1191-1192.