邵兰荪脾胃病证治经验初探*

马凤岐 白 钰

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

邵兰荪（1864—1922），浙江绍兴人，近代著名临床医家。邵氏医术精湛，然一生忙于诊务，无暇著作，故无专著传世。裘吉生先生将其临证散方收录于《珍本医书集成》，取名《邵氏医案》。曹炳章先生钦佩其学识经验，“征求绍兴城乡各病家治愈留存方案，积十余年之久”，精选二百余则医案，编为四卷本《邵兰荪医案》。由此，后学才可一睹邵氏临证之风采。两书中有关脾胃病的医案颇多，涉及到呕恶、噎膈、嘈杂、脘闷、胃痛、胁痛、黄疸、腹痛、泄泻、痢疾等病症。兹通过对其治疗呕吐、脘痛经验的总结，初探其临证脾胃病的章法。

1 呕吐证治经验

1.1 呕恶不甚，气顺为要：呕吐之病情较轻者，常表现为脘中痞闷，恶心欲呕，呕不甚者。缘因气机运行失常，上冲中脘所致。此时，邵氏针对引起气机失常的各种原因给予相应的治疗，总以气顺为主要目的。俾病因得去，气机得顺，中脘得安，则呕恶自止。如《邵氏医案》载：“癸水趱迟，气冲脘闷欲呕，脉沉涩，苔白如粉，宜顺气和中。乌药一钱五分，仙半夏一钱五分，广藿香一钱五分，桑寄生三钱，阳春砂七分，苏梗二钱，炒谷芽四钱，佛手花八分，生牡蛎四钱，绿萼梅一钱五分，香附一钱五分。三帖。”[1]从案中之脉象和舌象可以看出，病由寒湿之邪阻滞气机，而致气运失常，冲于胃脘，引起脘闷欲呕。故治以温中燥湿，顺气和中为法。药用乌药、阳春砂温中行气，半夏、藿香、苏梗行气燥湿，佛手花、绿萼梅、香附疏肝理气，炒谷芽和中。

1.2 脘格作吐，通降为先：呕吐之病情较重者，或脘格呕恶，或隔气作吐，对饮食已有所影响，常引起食饮难下，或入胃易呕等症状。所记录的邵氏医案中，此型多责之于肝脏，肝郁气结，横逆犯胃，而致胃失和降，上逆作呕。治疗当肝胃同治，以苦辛通降为法。此法之意当承于叶天士之说，《临证指南医案·呕吐》云：“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领。用药以苦辛为主，以酸佐之。”邵氏喜用吴萸拌炒黄连，取左金丸之意，以疏泄肝胃气机，降泄肝胃逆气[2]，两药用量随病情而定。还常用刺猬皮治疗胃气上逆，宋代寇宗奭《本草衍义》谓“此物兼治胃逆，开胃气有功，从虫从胃有理焉”，清代姚澜所著《本草分经》中言其“苦平，开胃气，治胃逆”，如是观之颇为应机。如《邵兰荪医案》中记载邵氏治“大西庄黄。肝逆犯胃，脘格呕恶，脉右细滞，左弦，舌色还和”，施以苦辛通降之法。药用“干姜四分，猬皮钱半，蔻壳钱半，乌药二钱，厚朴一钱，通草钱半，赤苓四钱，玫瑰花五朵，仙半夏钱半，谷芽四钱，吴萸五分拌炒川连八分”[3]。药后胃气渐和，呕恶即止。

2 脘痛证治经验

2.1 湿热为患，清热导滞：明代皇甫中《明医指掌·心痛》中提出“胃脘湿热痛”的观点。湿热中阻，湿滞胃脘，热郁中焦，导致胃失和降，气机不利，不通则痛。当治以清热祛湿，行气导滞为法。邵氏常用冬瓜子、大腹皮、通草、省头草等清热利湿，导湿热之邪从小便而出。如《邵氏医案》载：“湿热未化，汗彻热清，苔尚黄燥，脘腹疼。导滞再进，尚防变幻。瓜蒌皮四钱，广郁金二钱，冬瓜子三钱，焦谷芽三钱，光杏仁三钱，大腹绒一钱五分，丝通草一钱五分，省头草一钱五分，花粉一钱五分，神曲三钱。三帖。”[1]湿热导致脘腹疼痛，故予清热导滞之品，待湿去热清，气机通利，则脘腹可安。同时亦不忘施以焦谷芽、神曲等和中护胃之品。

2.2 嗜酒肝横，分消利气：酒之一物，性大热，易生湿。是故嗜酒之人，体内多有湿热，容易阻滞气机，妨碍气行。倘若肝气受阻，疏泄不利，横逆犯胃，则易导致脘腹疼痛之症。邵氏在治疗此证时，常解酒为先，断除根源；继则疏肝解郁，分消利气。组方用药，枳椇子（即鸡椇子）为常用解酒之药，川楝子、厚朴、青皮、乌药、降香则多为疏肝行气之品。如《邵兰荪医案》中治“安昌黄。嗜酒湿胜，脉弦，肝横，脘腹痛。宜解酒，分消利气为主。川楝子三钱，瓦楞子四钱，鸡内金三钱，鸡椇子三钱，延胡三钱，白蔻仁（冲）八分，厚朴一钱，玫瑰花五朵，小青皮八分，乌药三钱，降香八分”[3]。案中除了前述之药，还用到瓦楞子制酸止痛，延胡索行气止痛，玫瑰花芳香理气，以增分消利气之力。

2.3 营血亏虚，养血平肝：肝为藏血之脏，体阴而用阳，以血为体，以气为用，司疏泄条达之能，行调畅气机之功。一旦营血亏虚，涵养不足，肝气就易过亢，横克胃土，引起胃脘疼痛。邵氏常治以养血平肝之法，补养营血莫过于当归一味，平肝止痛不离乎金铃子散；遣台乌药行气止痛，用玫瑰花疏肝理气；生牡蛎者，平肝以潜阳；云茯苓者，健脾以养血。此大抵用药之章法也。如《邵氏医案》载：“营虚胃痛，脉虚，肢稍冷，癸水不调，宜当归桂枝汤加减。当归（小茴五分拌炒）三钱，生牡蛎四钱，川楝子三钱，乌药二钱，桂枝五分，茯苓四钱，草蔻一钱，玫瑰花五朵，炙甘草五分，延胡二钱，省头草三钱。三帖。”[1]又如《邵兰荪医案》治“遗风庞。营虚胃痛，脉虚，心悸，宜辛甘治之。丹参三钱，沉香曲钱半，九香虫钱半，生牡蛎四钱。清煎四帖。又，胃痛未除，脉虚左弦，心悸如悬，仍宜养血平肝。全当归钱半，川楝子三钱，茯神四钱，乌药钱半，九香虫钱半，炒延胡钱半，炒谷芽四钱，玫瑰花五朵，生牡蛎四钱，草蔻一钱，丹参三钱”[3]。两案均为营虚胃痛，但又不尽相同。前案有肢冷一症，故用小茴香拌炒当归，并加桂枝通阳散寒；后案多心悸一症，故将茯苓改茯神宁心安神，并加丹参清心除烦。此治之变法，知常而达变也。然唯草蔻一药，容易劫津，营虚之体，还当慎用。

2.4 厥阴阳明，同治为法：在两书所录医案中，邵氏常提到“厥阴阳明同治”，盖厥阴当为足厥阴肝，阳明应是足阳明胃。肝胃同居中焦，关系十分密切，肝之疏泄不及常影响到胃之通降，且症情较重。如《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《临证指南医案》言：“肝为起病之源，胃为传病之所。”邵氏深知此点，主张“醒胃必先制肝”，并立厥阴阳明同治之法以兼顾标本，使肝胃相和，则脘痛可愈。如《邵兰荪医案》中，邵氏治“安昌李文彬。脘痛窒极，口涌清水欲呕，脉弦，舌白，中心微黄，肢稍乍冷，宜厥阴阳明同治。干姜二分，草蔻一钱，降香八分，瓦楞子（打）三钱，吴萸三分拌炒川连八分，桂丁四分，厚朴一钱，仙半夏钱半，谷芽四钱，通草钱半，玫瑰花五朵。清煎三帖。又，脘痛未除，呕恶已差，脉弦肝横，舌厚嫩黄。宜疏泄厥阴为治。川楝子三钱，枳实钱半，瓜蒌皮三钱，郁李仁三钱，延胡二钱，炒谷芽四钱，薤白一钱，玫瑰花五朵，草蔻一钱，猬皮钱半，厚朴钱半。清煎三帖。又，脘痛较减，脉弦，嗳气上逆，肝木未和。姑宜镇逆和胃为妥。金沸花（包煎）三钱，川楝子三钱，瓦楞子四钱，炒谷芽四钱，代赭石三钱，延胡二钱，薤白一钱，鸡内金三钱，仙半夏钱半，猬皮钱半，厚朴钱半”[3]。是案病起肝逆犯胃，胃失和降，故清水上泛而欲呕，肝气攻窜而作痛。邵氏治以厥阴阳明同治。初用通阳泄浊为法，继则疏泄厥阴为治，终以镇逆和胃为妥，次序不乱，章法可循，能为师法。

2.5 巧施引药，通经活络：清代尤怡《医学读书记》云：“药无引使，则不通病所。”杨维仁在《医学阶梯》言：“汤之有引，如舟之有楫。”遣药组方时，合理运用引药，能够增强主方药效，起到事半功倍的效果。胃脘痛一病，《临证指南医案·胃脘痛》说：“初病在经，久痛入络。”邵氏生平服膺叶氏，尽得其旨，故治疗胃脘疼痛，不论病之初久，常用路路通一味作为引药，缘其既能通经理气，又可活络行血，初久皆宜。路路通状为球形似蜂窝，孔窍满布，质硬体轻，《本草纲目拾遗》谓“其性大能通行十二经穴”，俾经通络活，气血调和，则疼痛可已。于此观之，邵氏将其用为引药不无道理。

如治“肝阳犯胃，脘痛彻背，呕酸作吐，右脉细左弦，苔白，痰气交阻，肢尖不煦，恐厥，宜厥阴阳明同治，佐祛瘀化痰。姜半夏一钱五分，金沸花（包）三钱，猬皮一钱，枣槟三钱，川连（吴萸五分拌炒）六分，炒五灵脂三钱，广郁金（生打）三钱，草蔻一钱，桂心四分，瓦楞子四钱，茯苓四钱，引路路通十颗。三帖”[3]。又治“蜀阜孙。腹痛联脘，脉弦，肝横，嗳气上逆。姑宜疏肝和中。川楝子三钱，鸡内金三钱，生香附三钱，左金丸八分，延胡二钱，贡沉香五分，广郁金三钱，佛手花八分，炒青皮八分，炒谷芽四钱，枳壳钱半，路路通七枚。四帖”[3]。再治“安昌俞。脘腹联痛较减，脉弦细，腰胯坠，湿热犹存，还宜前法加减再进。川楝子三钱，草蔻一钱，鸡内金三钱，九香虫钱半，延胡三钱，茯苓四钱，木蝴蝶四分，玫瑰花五朵，生牡蛎四钱，豨莶草三钱，通草钱半，引路路通七颗。四帖”[3]。

从以上三则医案可以看出，无论是肝胃不和，还是痰气交阻，亦或湿热内蕴，邵氏均用到了路路通，似可为佐证也。