姚新苗运用“治未病”思想防治膝痹经验*

李桂锦 陈智能 姚新苗

浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

姚新苗是浙江省名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。长期从事骨伤临床、教学、科研工作，在骨伤科疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验，其对膝痹病的论治则更有其独到的见解，尤其是强调“治未病”思想在早期膝骨性关节炎的干预，笔者有幸随姚师临证，受益颇多，现将有关经验介绍如下。

1 对“治未病”理论的认识

中医“治未病”的理念由来已久，《黄帝内经·素问》第一篇《四气调神大论》中“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”的论述[1]，开创了中医对这一领域的独特认识和精辟见解。姚师认为，膝痹病诊治关键在于分期分型治疗，关注治疗时间窗，及早给予补肾活血，标本兼治，防治骨性关节炎的进一步发展，属于中医“治未病”范畴。

2 临证应用

2.1 未病先防——早用补肾活血：中医学认为，痹病首责肝脾肾亏虚，筋骨肉失荣。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”[2]姚师认为膝骨性关节炎本属虚，肝肾亏虚是其本，经脉不通是其标，往往由于患者正气先虚，肝虚筋痿，束骨不利，肾虚髓减，骨质疏松，脾胃虚弱，肌肉松弛。姚师在“膝痹”诊治过程中，早用补肾药物，防关节变形、骨质受损等顽证。同时强调注重于“通”，补而不滞，及重视调脾。姚师针对早期膝骨性关节炎病人，采用自拟方益骨汤（补骨脂、骨碎补、生地、仙灵脾、山药、丹参）加减治疗，方中以补骨脂、骨碎补、仙灵脾为君药，取其补肾生精助阳之功，精髓生，肾阳足，骨髓生化有源，则筋骨强壮。以生地、山药、丹参为臣药，其中生地、山药健脾养阴生津，使后天之本充盈，则气血生化有源，运化无穷；丹参活血祛瘀止痛，推动全身气血循环。如此配伍，则内外兼顾，标本共治。此法体现了姚师运用“治未病”的学术思想未病先防，对骨性关节炎进行早期干预。

2.2 既病防变——针药并用，内外通达：徐大椿曰：“善医者，知病势之盛而必传也，豫为之防，无使结聚，无使泛滥，无使并合，此上工治未病之说也。”姚师认为，“瘀”在“痹”的形成过程中起到重要的作用，瘀的状态贯穿痹证始终。“痹”形成之初就有“瘀”的状态存在。“瘀”为“痹”之渐，“瘀”即是“痹”，“痹”即是“瘀”，瘀到痛、麻、酸、胀即成“痹”。姚师在活血的同时，审时度势，掌握活血与破血之度，对于气滞血瘀为主的，姚师多采用身痛逐瘀汤加减，若瘀证确实较重，则加用三棱、莪术，必要时予炮山甲、水蛭等破血逐瘀。同时，化瘀不忘行气，酌情添加川楝子、陈皮、枳壳等品，以达到活血不伤正，扶正不留瘀的目的。对气虚血瘀的患者，宜在补益气血的基础上予活血化瘀，采用当归补血汤加减；若伴有麻木不仁者，则以四味健步丸合黄芪桂枝五物汤加减。同时姚师用针刀松解软组织的高压应力点，达到消除痉挛、松解粘连，促进血液循环，达到“通则不痛”，防止疾病进一步发展，减少患者的病痛、减轻关节功能障碍，提高患者的生活质量。即属于“治未病”的“既病防变”方面。

2.3 愈后防复——筋骨并重，防止复发：治其未复,愈后防复,亦为治未病。在病愈之后预防疾病复发是及其重要的，也是治未病思想的重要体现。姚师在对慢性膝痹诊治过程中，提出了“理筋为先，中药相辅，结合正骨调曲，练功贯彻始终”的中医综合治法,防治复发,提高疗效。对于缓解期残留痛，姚师通过牵伸及理筋手法，进一步舒畅经脉，调整平衡，达到“筋柔骨正”之效[3]，后续予以外洗方以（山奈、艾叶、红花、路路通、海桐皮、威灵仙、豨莶草、甘松、紫苏叶、透骨草、花椒目、王不留行）等为主，进一步促通经脉。姚师特别重视后期的康复指导，结合一指禅按揉膝关节周围肌肉、膝眼及患者自己行股四头肌、腘绳肌等长收缩练习之类自我保健措施，形成了相对完备的非药物诊疗计划。同时，姚师认为练功是诸多伤骨科疾病疗效的保障，注重“调身”“调息”。

3 验案举例

患者，周某，男，63岁。木工。2013年12月23日初诊，左膝关节疼痛1年，加重1月。上下楼梯时膝关节疼痛明显，走平地时则没有疼痛，天气寒冷时加重，到医院诊断为膝关节骨性关节炎，予以口服非甾体类消炎止痛药、关节内注射透明质酸钠，症状缓解不明显。查体：患者一般情况可，左膝轻度肿胀，压痛明显，浮髌实验阴性，研磨试验阳性，左膝关节活动度可。X线显示：左膝关节退行性改变。诊断：膝痹病，诊见肌肉消瘦，面色萎黄，舌淡紫、苔白，脉细。证属肝肾不足,瘀血阻滞。治宜补益肝肾，活血通络。处方：补骨脂、骨碎补、仙灵脾、丹参、当归各15g，怀山药20g，生地、威灵仙各12g，白芍、延胡索各30g,甘草、桃仁、红花各10g。7剂，煎400ml，早晚1次，局部以松解左膝关节髌韧带外侧支持带、膝内侧副韧带起止点、内侧关节囊挛缩部等部位。术后以一指禅按揉膝关节周围肌肉及膝眼，嘱托患者行股四头肌、腘绳肌等等长收缩练习。1周后复诊，左膝疼痛较前好转，舌黯红、苔薄白，上方去延胡索，威灵仙，再服7剂。另用针刀治疗。其后，疼痛进一步减轻，经1月治疗左膝关节疼痛消失，随访至今未复发。

按：姚师认为，该病属于肾虚血瘀之骨痹，本虚标实证，治当标本兼顾，攻补兼施。化瘀通络以治其标, 补益肝肾以培其本。选用益骨汤加减治疗。方中补骨脂、骨碎补、仙灵脾为君药，取其补肾生精助阳之功，精髓生，肾阳足，骨髓生化有源，则筋骨强壮；延胡索、生地皆能入血分，配伍使用以达通络、祛瘀止痛之效；当归养血兼活血,取其“治风先治血，血行风自灭之义”；白芍配甘草，可酸甘化阴，柔筋止痉；威灵仙通络活血止痛。综观全方,祛邪扶正,标本兼顾,共奏补益肝肾、化瘀通络之功。

4 小结

“治未病”思想其内涵是采取相应措施，防止疾病的发生与发展，宜视作中医学先进和超前的医学思想。膝痹，即常说的“膝骨关节炎”，中医将其归之于“骨痹”范畴［4］。姚新苗教授在临证诊治中结合膝痹病迁延难愈、发现不及时的特点，把“治未病”思想运用于诊治之中，在辨治时，主张分期分型治疗，关注治疗时间窗，及早给予补肾活血，标本兼治，属于“未病先防，既病防变”；在慢性膝痹恢复期，姚师提出了“理筋为先，中药相辅，结合正骨调曲，练功贯彻始终”的中医综合治法，防治复发。同时姚师还认为，瘀的状态贯穿痹证始终，在辨证施治的同时将活血法贯穿于治疗膝痹的过程。姚老师运用“瘀在痹初”思路治疗膝痹，临床上取得了满意效果，可以有效地延缓膝痹的发生和发展，其临证经验值得传承与推广。