SuperPATH入路微创全髋关节置换术的研究进展*

邓 昶 综述 李盛华 周明旺 审校

(甘肃中医药大学，兰州 730000)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)自20世纪60年代报道以来，已广泛应用于临床，是治疗股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、髋关节类风湿关节炎等髋关节疾病的有效手段。随着手术技术的快速发展及患者对手术要求的不断提高，仅仅满足解除疼痛、恢复髋关节功能和日常生活自理的目标已不能满足当前的临床要求。SuperPATH入路微创THA由于近期疗效较好，符合快速康复理念，极大地提高了患者术后生活质量及满意度，受到广大医者关注。现将其研究进展做一综述，以期为临床决策提供一定参考。

1 发展历程

2004年Murphy[1]提出经皮管道处理髋臼侧(superior capsulotomy，SuperCap)技术，其后Penenberg等[2]提出不脱位髋关节原位处理股骨侧(percutaneously-assisted total hip，PATH)技术，2009年美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心James Chow将二者结合，提出经皮穿刺辅助、经上方关节囊入路(SuperPATH入路)THA，并应用于临床。该技术无需切断外旋肌，是经髋关节外展肌群中臀小肌及髋关节旋外肌群中梨状肌二者之间隙进入髋关节，并借助于经皮穿刺套筒完成THA最后的手术操作，最大限度保留髋关节周围完整的肌肉、关节囊等软组织，且手术操作过程中无需进行外科脱位，患者术后恢复较快，术后生活质量提高。SuperPATH技术自2014年底引进国内，已在全国范围内开展。

2 适应证及禁忌证

对于其手术适应证及禁忌证，目前尚无权威公认的标准。我们依据国内学者[3,4]提出的微创THA手术适应证及禁忌证并结合临床经验判断SuperPATH入路THA的手术适应证及其禁忌证。

适应证：因股骨头坏死、股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良、髋关节骨关节炎等无严重畸形的行初次髋关节置换，患者有快速出院动机。

绝对禁忌证：①既往有髋关节手术史；②已知髋臼融合不能活动；③有严重免疫缺陷；④体内存在活动性感染灶。

相对禁忌证：①髋关节较僵硬行SuperPATH入路术式较困难；②因类风湿关节炎等疾患造成髋关节严重畸形；③严重髋关节发育不良(developmental dysplasia of hip，DDH)CroweⅢ型以上。

3 解剖特点、手术方式及要点

3.1 解剖特点

与传统后侧入路的解剖标志一致，SuperPATH入路保留髋关节周围的臀中肌、臀小肌、梨状肌和外旋肌群构成的类似于肩袖的“髋袖”样结构，髋关节前后方关节囊保留完整，术中只需原位切除而无需外科脱位，亦可延长切口使之转为常规后方入路，因而具有创伤小、关节稳定、安全性高和康复快等特点[5]。

3.2 手术方式[6,7]

根据患者实际情况选择麻醉方式，一般选择持续硬膜外麻醉。取标准侧卧位，髋关节屈曲45°，患肢内旋10°～15°并使大转子朝上，使患肢能适当屈曲、内收、内旋活动且患者稳定性良好。在适当位置放置前后挡板支架以固定耻骨联合和骶骨，保证术区能满足术中透视需要。切口起自患侧大转子尖端，沿股骨轴线向近端切开至臀大肌的筋膜层，长6～8 cm。术者手持电刀，切开臀大肌筋膜层后自大转子尖端开始，沿臀大肌纤维方向延伸切口并钝性分离臀大肌。纵向剥离肌肉纤维，暴露并切开臀中肌后缘处极薄的滑囊组织。助手将臀中肌向前牵开，外展、外旋髋关节以减小外旋肌张力，找到梨状肌、臀小肌间隙，将梨状肌向后牵开，臀小肌向前推开。暴露髋关节囊，术者手持电刀沿主切口的方向切开关节囊，用长电刀头切开转子窝以防股骨颈基底部周围出血，沿股骨颈鞍状缘及梨状窝纵行切开关节囊至距髋臼缘约1 cm处。关节囊标记以助修复时辨认，显露梨状窝、大转子顶点和股骨颈鞍部，在助手配合下取出股骨头。助手按压膝关节将患肢轻微内收，显露股骨颈的鞍部直至切口，使用开口铰刀通过转子窝进入股骨髓腔。用干骺端铰刀扩大近端开口，确保后续的器械正确对位，不内翻，用刮匙处理股骨颈中段。用开口锉手柄检查插入的深度，测量开口锉的顶部相对于大转子尖端的深度，髓腔锉置入后，去除手柄，根据髓腔锉指导截去残余骨(该入路专用髓腔锉手柄上带有刻度，便于术者判断扩髓深度，亦可通过术中透视确定最终髓腔锉型号以保证扩髓的充分性)。建立经皮辅助工作通道，通过近端切口置入或取出髋臼锉，经皮辅助切口置入锉磨动力杆对髋臼进行锉磨至合适大小，植入臼杯，采用相同方法安装聚乙烯内衬。植入股骨柄与股骨头，调整下肢方向以安装股骨颈模块，并在助手帮助下完成复位。复位后评估髋关节稳定性及活动度，对比下肢长度，用生理盐水冲洗创面，逐层缝合关节囊、臀肌筋膜、皮下，关闭皮肤切口，根据术中出血决定是否放置引流管，一般无需放置引流管。

术后立即摄X线片，确认假体植入位置良好。应用抗生素24 h。卧床时无需使用外展枕，术后当天即可于床上进行适当功能活动，术后2～3 d根据全身情况下地器械辅助负重行走，并尽早逐渐过渡至独立负重行走。术后定期复查X线片评估假体位置及功能。

3.3 手术要点[8]

一般将梨状窝处视为扩髓开口的极佳选择位置，因为选择偏前或靠后极易造成股骨近端劈裂骨折，在扩髓时尤应注意操作的渐进性，不可盲目冒进，以免对后续操作带来困难。同时，为了避免股骨柄术后松动或下沉，在准备髓腔隧道时，应用刮匙充分刮除小粗隆部的松质骨直至皮质骨。对于初学经验不足者，必要时可进行透视以帮助判断并确保股骨柄置入至合适深度。由于切口暴露较少，故在进行髋臼刨削时，应使用特制工具钩住股骨近端并牵向前侧，以防止过多磨削髋臼前上壁。

4 临床效果评估

4.1 优点

4.1.1 创伤小，出血少，术野暴露时间短 传统术式需要12～15 cm的切口，SuperPATH入路THA仅用6～8 cm的小切口行THA，且在软组织分离过程中未切断任何肌肉和肌腱，极大程度地保留关节囊的完整性，减少术中出血量及显露术野的时间。Chow等[9]行SuperPATH入路THA 469例，平均手术时间66.7 min，估计输血量123 ml，仅4.3%需要输血。Gofton等[10]报道输血率为3.3%。黄钢勇等[5]比较SuperPATH入路及改良Hardinge入路的手术时间，结果显示SuperPATH组手术时间较改良Hardinge组平均缩短5 min。Chow等[11]报道SuperPATH入路THA术后输血率为仅1.9%。

4.1.2 术中可灵活改变入路 由于该入路和传统后侧入路的解剖标志一致，因此当遇到复杂情况或手术操作困难时可延长手术切口，较容易地将其转换成标准后侧入路[5,6,12]。

4.1.3 住院时间较短，住院费用较低 Qurashi等[13]回顾性分析100例SuperPATH入路THA，在公立医院平均住院时间为2.3 d，私立医院为3.7 d，均低于其他入路微创术式；33%的患者术后1周内即回到工作岗位，52%的患者在术后2周恢复工作，患者均感到满意。Bodrogi等[7]的研究中平均住院时间为4.1 d。Chow等[11]比较419例SuperPATH入路和1673例其他入路THA，SuperPATH组平均住院时间较其他入路组减少54%，平均住院费低15%。Chow[9]、Gofton[14]等的研究也得到了类似的结果。住院时间的缩短及输血率的降低，使输血、护理及治疗费用下降。

4.1.4 术后疼痛轻，恢复快 常规THA由于创伤大，术后疼痛剧烈，难以早期下地活动，术后多需要静脉注射镇痛药物。SuperPATH入路置换后疼痛轻，一般只需口服镇痛药物[15]，且关节更稳定，术后当天即可下地锻炼行走，符合目前快速康复的理念。Chow等[9]用疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)对术后疼痛程度进行调查，结果显示近七成患者表示未感到疼痛，19.7%的患者表示在术后到半年随访期间出现轻度疼痛。黄钢勇等[5]的研究显示术后6周内SuperPATH组疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)低于改良Hardinge组(P<0.05)，术后6周、3个月和6个月患者满意度评分SuperPATH组(5分)均显著优于改良Hardinge组(4分)(P<0.05)。樊晓臣等[16]报道行SuperPATH入路THA的患者术后髋关节Harris评分从术前的45分提高至95分，疼痛VAS评分从术前的8分降低至1分，髋关节功能得到极大提高，手术效果和术后恢复速度令人满意。国外学者[17,18]的研究也得到类似的结论。

4.1.5 术后并发症发生率低 Della Torre等[6]认为由于SuperPATH入路最大程度地保留髋关节完整的软组织，使伤口感染率及输血率降低，因此降低术后并发症的风险。樊晓臣等[16]认为由于该术式解剖结构层次简单，术中无需进行髋关节脱位，故无需过度松解，梨状肌及外旋肌群得到保留，术后恢复较快，并发症较少。Chow等[9]分析469例SuperPATH入路THA，假体周围骨折发生率为1%，血栓栓塞0.4%，脱位及皮肤浅表感染0.2%。Gofton等[10]报道479例SuperPATH入路THA，术后关节脱位发生率为0.8%，假体周围骨折0.8%，下肢深静脉血栓0.2%，无感染发生。

4.1.6 假体类型选择广 Chow等[19]认为手术假体类型选择范围广也是SuperPATH入路THA的一大优势。术者可根据患病类型及髋关节畸形程度选择不同类型的髋关节假体，且模块化假体及非模块化假体均可用于该术式，这大大提升了其应用前景。随着3D打印技术的迅速发展，专为患者定制的个性化假体的出现也将为SuperPATH入路THA注入新的活力。

4.2 缺点

4.2.1 学习曲线较长 该手术对术者要求较高，需要在熟练掌握传统手术方法基础上经过一定学习曲线方可掌握。Rasuli等[20]对50例SuperPATH入路THA及49例PATH入路THA进行对照性研究，结果显示PATH组手术时间在第40例时达到平稳，而SuperPATH组在第50例时仍然呈下降趋势，表明SuperPATH入路THA学习曲线较长。

4.2.2 假体植入后错位率高 Lewinnek等[21]的研究显示，SuperPATH入路THA术中臼杯植入后前倾角为5°～25°、外展角为30°～50°时术后脱位发生率最低，即所谓的安全区域，超出此范围则脱位的发生率增加1.5%～6.1%。SuperPATH入路THA术中臼杯植入安全区域的几率为50%，较PATH入路THA植入率(69.4%)低[20]。

5 并发症

目前国内外对SuperPATH入路THA相关并发症的文献报道较少，部分学者[5,6,9,10]报道其并发症包括关节脱位、深静脉血栓、假体周围骨折、皮肤浅表感染、急性意识障碍、尿潴留、心血管并发症、肺部感染、复苏延迟等。

6 展望

THA微创化是关节外科医生一直探索的目标，目前微创THA有直接前入路、前外侧入路、后侧入路、后外侧入路、双切口入路、SuperCap入路、PATH入路及SuperPATH入路等[4,7,22～26]。这些入路均在一定程度上减少手术创伤和术中失血，但随着医学技术的发展及患者对术后快速恢复的要求，手术微创化已经成为医患双方共同追求的目标。目前临床上人工全髋关节置换术微创入路选择的主流是SuperPATH入路和直接前方入路(direct anterior approach，DAA)，国外已经把这类微创髋关节置换手术提升到日间手术的高度。但与SuperPATH入路相比，虽然DAA入路对后方的结构没有太多的破坏，较好地保护了软组织，但不可避免地会出现显露困难的问题，这对术者的临床经验及判断有较高的要求。同时，与大多数手术入路一样，DAA入路的应用也会受到患者个体因素的影响。Meller等[27]指出，病态肥胖者(BMI>40)和超级肥胖者(BMI>50)行THA后，其严重并发症的风险将大大增加，因此不推荐BMI>40的患者行择期THA，这一原则也同样适用于DAA入路。在手术操作中，对于腹型肥胖者，特别是腹部组织和大腿重叠者，采用DAA入路困难更甚。相反，由于SuperPATH入路为后路入路，其线路清晰，无此忧虑。

相对于其他THA术式，SuperPATH入路因完整地保留了髋周肌肉和关节囊，实现了真正意义上的微创，股骨优先的操作利于提供良好的联合前倾角，同时减小对内环境的干扰和全身性并发症发生的风险，具有住院时间短、治疗费用低、术后恢复快、患者活动受限少等优点。但由于目前该术式开展的时间较短，尚缺乏长期随访及深入探讨，其中远期临床疗效及相关并发症的发生风险仍未明晰，同时也不应忽视学习曲线较长及假体植入后错位率高等不足。不过，相信随着现代手术工具及医学新技术的发展和术者操作经验的积累，SuperPATH入路THA将得到新的发展。

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