继发性闭经诊治体会*

陈学奇葛蓓芬

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

闭经应属于中医学“不月”“经闭”“经水不通”“月水不通”“血枯”等范畴，病程长，短期难以治愈。现代医学将闭经分为原发性闭经和继发性闭经。近年来，继发性闭经有逐年增加的趋势，笔者在长期的中医临床辨治中颇有体会，现总结如下。

1 病因病机

明·陈木扇女科代表作《陈素庵妇科补解》对闭经就有较为完整的记载，书中列出了“妇人经血不通属血瘀方论、经水不通属外邪风冷方论、经水不通有痰滞方论、经水不通属七情郁结方论、经水不通属脾胃虚弱方论、经水不通属二阳至病方论、经水不通属血枯方论、经水不通属肾虚津竭方论”等，这些理论至今仍然指导着妇科临床。心肝脾肾功能失调是继发性闭经的主要因素。“经水出诸肾”，肾主藏精，肾精肾气虚弱是闭经的根本原因。如青春期肾气未充、育龄期操劳过度或多产房劳伤肾、绝经期肾气虚衰等致冲任不固而闭经。脾为后天气血生化之源，如《陈素庵妇科补解》曰“经血应期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虚，水谷减少，血无由生，始则血来少而色淡，后且闭绝不通”。如因节食减肥过度，女性肥胖脾虚痰湿壅滞等原因的闭经。肝藏血而主疏泄、调气机，妇人性情多郁，如精神紧张、工作压力大等因素引起闭经。“心主血脉”，忧愁思虑过度暗耗心阴，阴虚火旺，下汲肾水，水火不济，阴阳失衡等亦会导致闭经。

气血失调是继发性闭经发生的直接因素。女子“以血为本,以气为用”，易多虚、多郁、多瘀。《灵枢·五音五味篇》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”《陈素庵妇科补解》曰“妇人经水不调，多因气郁所致”“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七八。日久不治，必成癥瘕。有热结下焦而经闭者，有寒袭胞门而经闭者”。如经期、术后、产后损伤冲任，伤及气血，导致血瘀、痰湿内生，或感受外感风寒、热毒，瘀血阻滞胞宫，使气血失调，经血运行受阻，致冲任不通而闭经。

继发性闭经不外虚实两类，虚者多因先天不足或后天损伤致心肝脾肾亏虚、气血不足而致血海空虚，无血可下；实者多兼有气滞血瘀、寒湿凝滞、热毒壅滞、痰湿壅滞致邪气壅阻、冲任阻滞，血海不满，经血不得下行；二者常相兼为病而出现虚实夹杂之证。

2 辨治体会

2.1 关键重“调”，不离“补”“通”：无论不足还是有余，陈氏治闭经在于调和，使气血平衡，脏腑阴阳调和，使冲任强盛，经行有期。调：不足者使之充盈为调，有余者泻其有余为调，有去火解郁、化瘀消滞等。调和气血，使气血平衡，调和脏腑，使藏泻有度，阴阳平衡，经行有期。陈氏调和气血以“补气养血、行气活血”为法，擅长调其气使血自行。补气之中常配以行气养血活血之品，达到气血平衡之效。临床上常用八珍汤、柴胡疏肝散、红花桃仁煎等加减，以黄芪、党参配四物使气血化生之源不竭。调和阴阳，以阴阳相互配伍应用为法，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。临床上对肾阴虚不足闭经者，常在大量的养阴剂中加适量的养阳药，以生地、熟地、女贞子、旱莲草、龟版、炙鳖甲滋补肾水，佐温肾阳之淫羊藿、覆盆子等以“阳中求阴”；对脾肾阳虚不足闭经者，常在大量的补阳剂中加适量的养阴药，如右归丸的附、桂加熟地、山茱萸等，以“阴中求阳”，使阴阳并补、水火并调。对阴虚内热肝火偏旺有余闭经者，焦山栀、黄芩等泻火配养血柔肝之白芍、石斛之属；对思虑过度、心火上炎者，常在龟版、炙鳖甲补不足的基础上加黄连泻火宁心，百合、麦冬养心，使水火相济。补：补肝肾、健脾胃贯穿于治疗“闭经”的全程。后天赖先天之充足而强盛，先天赖后天之生化以供养，先后两天，相辅相成。肝肾得补，天癸得养；脾胃强健，气血化生有源，下注胞宫，经水得行。如多囊卵巢综合征患者，多为先天不足，故补肝肾是主法；节食减肥闭经者，因节食导致脾胃虚，气血不足而致经水无以应期而下，以八珍健脾和胃、大补气血为主。通：经闭者，以通为治。辨因施治而为通。气血不足者，补气养血为通；气滞血瘀者，行气活血为通；寒湿凝滞者，温化寒湿为通；热毒壅滞者，清热解毒为通；痰湿壅滞者，运化痰湿为通，肝郁气滞者，疏肝理气为通，使冲任充盛、胞脉通畅。调、补、通三者结合，相得益彰。

2.2 病症相参，提高疗效：继发性闭经的病因复杂，不同临床类型治疗各有特点，在中医辨证的基础上，结合现代医学的辨病，可以有效地提高临床疗效。

2.2.1 创伤性子宫性闭经：这类闭经多见于术后，如人工流产术后、诊断性刮宫、卵巢囊肿剥离术后、黏膜下肌瘤剔除术、恶性肿瘤行化疗放疗后内膜破坏造成闭经等，中医学认为此为术后冲任戕伤，以肾精亏乏、气血不足、胞脉瘀阻为主，可兼有“血瘀”“痰滞”“湿热”“寒凝”等，若不及时有效的治疗，可发展成永久性闭经。在排除宫腔粘连的患者后，宜扶正祛邪调经为主。补肝肾、养气血、活血通经为先，或兼清热利湿,或兼温经散寒，或兼行气导滞,或兼化瘀散结。多以黄芪合桃红四物汤益气养血为主，佐以女贞子、龟甲、鹿角霜、淫羊藿等补肝肾，加鸡血藤、泽兰、益母草、红花等活血通络，炙桂枝温经散寒，焦山栀、忍冬藤清热解毒，茯苓健脾利湿等，诸药合用以恢复正常的月经周期，同时促进子宫内膜增生防止宫腔粘连。

2.2.2 卵巢性闭经：此多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能下降及卵巢早衰的患者。多囊卵巢综合征闭经者，多为先天肾精不足、后天脾胃失养，使冲任失养，血海难以满溢；肝失疏泄，气血瘀滞；痰湿壅滞，使气血不畅、经闭不通。治宜补肝肾、健脾生血为主，常在龟版、生地、制玉竹等养阴清热、滋肾填精之品中酌加菟丝子、仙灵脾、巴戟天等补肾助阳，加黄芪、党参健脾益气，当归、川芎、红花补血活血，佐香附、陈皮疏肝柔肝通络，制半夏、茯苓、苍术、陈皮、胆南星等化痰祛湿消滞，使气机调畅，血海充盈，月事得调。卵巢储备功能下降、卵巢早衰闭经患者，多以肾阴阳俱虚为主，治疗重用血肉有情之品养血填精，如鳖甲、鹿角霜、炙龟版、紫河车等质重味厚之品栽培体内精血、温补肾阳，并佐以养血活血之品，使冲任得养而经行。

2.2.3 下丘脑性闭经：主要多见于药源性闭经。如长期服用避孕药、抗精神病药物、免疫抑制剂及化疗药物等，大多患者在停药3～6个月后月经可自行恢复正常。但临床上仍有许多患者在停药6个月后仍无月经来潮，尤其对一些需要较长期服用抗焦虑药的患者，闭经增加了患者的焦虑情绪，她们会寻求中医药的治疗。药源性闭经，多以虚实夹杂为主，虚为病久气血虚弱、心阴不足、肾精不足，冲任失养；实为邪实阻滞，气滞瘀血、痰湿内阻，冲任受损而成闭经。治疗宜益气养血补肾养心、调补冲任，佐以疏肝解郁、健脾化湿、活血化瘀，药用黄芪、丹参、白芍、菟丝子、龟版、百合、麦冬、制玉竹等加温胆汤、逍遥散、血府逐瘀汤为主治疗。

2.2.4 垂体性闭经：这类闭经可见于垂体微腺瘤等引起，并大多伴有高泌乳素血症。对垂体微腺瘤小于1cm所致的闭经患者，常常会寻求中医药的治疗。中医学认为，此类闭经以肝肾不足为多，与肝郁、痰湿、瘀血密不可分，治以补肾养肝、疏肝活血，健脾化痰、活血通络、软坚散结为主。在补肝肾治疗的同时，酌加香附、郁金、绿梅花、白芍、赤芍、桃仁、红花、土鳖虫、苍术、茯苓等疏肝行气、活血化瘀、健脾燥湿，加用焦山栀、夏枯草等清肝火，加桂枝、细辛通络，加炙鳖甲、荔枝核、生麦芽软坚散结，往往有较好的疗效。

2.3 分期用药，建立周期：治闭经要抓住“胞宫定时藏泻”这一特点，同时结合现代医学的相关检查，建立周期性用药的法则。闭经初期多以补肾填精健脾养血“补”为主，常用当归、熟地、白芍、黄芪、山药、黄精、女贞子、麦冬、百合、菟丝子、龟版、淫羊藿等健脾养血养心、补肾填精，使气血充盈、脏腑平衡，治疗中出现阴道分泌物增多时，加强补肾，佐以疏肝理气活血“通”为辅，“补”“通”结合，常用当归、熟地、白芍、女贞子、淫羊藿等佐以柴胡、玫瑰花、绿梅花、月季花、丹参、红花等理气活血通络，使月经来潮；月经来潮后，因势利导，治以养血活血、疏肝理气“通”为主，佐以少量益气补肾，常用丹参、川芎、益母草、桃仁、红花、赤芍、杜仲等使胞脉通畅，月经方能依时而下。

中医辨证结合现代医学的检查，常常有助提高疗效。如B超检查子宫内膜的厚度，可以帮助临床对症用药。对子宫内膜薄，无排卵或卵泡发育不良者，常重用龟版、鳖甲、淫羊藿、紫河车等补益精血之品，当子宫内膜双层厚度小于0.7cm时，治疗以益气养血、肾阴阳同补为主，少佐活血行气之品；当子宫内膜双层厚度在0.7cm以上时，以行气活血通经为主，少佐补肾阳之品。

2.4 巩固治疗，预防反复：闭经的治疗一般不能在短时间内达到理想的治疗效果，必须让患者有充分的思想准备。要恢复或建立规律性月经周期，一般以3个正常月经周期为准。要让患者坚持长期足疗程的治疗，即3个月为1个周期，至少治疗1～2个周期，从而逐渐达到气血充盈、肝肾得补、冲任得养，月经来潮的目的。如果见月经即停药，病情有可能反复。