王坤根情志病诊疗经验浅析*

2018-01-19郑晓沈淑华高静芳王坤根指导

浙江中医杂志 2018年3期

关键词：王师方用酸枣仁

郑晓沈淑华高静芳#王坤根（指导）

1 浙江中医药大学浙江杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院浙江杭州 310006

王坤根系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医工作50余年，对临床常见病、疑难病等都有丰富的临床经验，在情志病诊疗上亦颇有特色。笔者有幸跟随王师临诊学习，现将王师治疗情志病的临床经验总结介绍如下。

1 从肝论治

王师认为，本病初起在肝。肝主疏泄，调畅气机。气机顺畅，则情志舒；肝失疏泄，气机逆乱，则情志不舒，情绪低落，抑郁寡欢，胸闷喜太息；郁久化热，上延心脑，热扰神明，则急躁易怒，焦虑不安，心神不宁。赵晴初《存存斋医话稿续集》中有言：“惟肝主疏泄，若郁结而肝气不舒，则当遵木郁达之旨。”肝失疏泄可导致情志异常，情志疾病同样可以导致肝疏泄功能异常，二者互为因果[1]。肝藏血，血舍魂，神志活动依赖血液的滋养。唯有人体中血液充足，肝藏血功能正常，才能魂有所舍，神志活动才有物质保障。《景岳全书·血证》曰“以至滋脏腑，安神魂……凡形质所在，无非血之用也”，肝不藏血，气血亏虚，魂无所附，则表情淡漠，虚烦不寐，疲乏无力等。

在治疗上，王师常从肝入手，症见急躁易怒，焦虑不安，头晕胀痛，耳鸣如潮，心烦不寐，目赤口苦，舌红、苔黄糙，脉弦滑等一派火热之象，当属肝火上炎，治以清肝降火，方用龙胆泻肝汤或丹栀逍遥丸加减。药用丹皮、焦山栀等清泻肝火；症见情绪低落，郁郁寡欢，情绪不宁，胸胁胀满或窜痛，喜太息，女子月经不调，舌淡红、苔薄白，脉弦，当属肝气郁结，治以疏肝理气，方用逍遥散加减，药用郁金、柴胡、香橼、佛手、玫瑰花等疏理肝气；症见五心烦热，胁痛目涩，面部烘热，夜间盗汗，虚烦不眠，骨蒸梦遗，或面白无华，目糊，妇女月经量少、色淡，甚则经闭，舌淡红、苔薄净，脉弦细，当属肝阴肝血不足，治以柔肝养血，多用生地、麦冬、山萸肉、白芍、当归等。

2 兼顾心肾

心主神明，统领人的一切神志活动，《素问·灵兰秘典篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”肝失疏泄，气机不畅，郁久化热，母病及子，火热上延，扰乱心神。心神失安，则心中烦热，夜寐不安，语言错乱，哭笑无常。心神失养，则精神恍惚，胆小性怯，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常；对于情志病中伴有心神欠安的患者，王师多使用安神类的药物，如酸枣仁、大枣养心安神，淡竹叶、莲子心清心安神，龙齿等重镇安神。

肾为先天之本，肾精生髓，滋养髓脑。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，藏泄互用。情志病病程日久，肝火妄动，子病及母，下劫肾阴，肾阴不足，则眩晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦。久则损精，肾精亏虚，髓海化生不足，元神失养，神机不用，则脑髓功能异常，出现精神不振，记忆力下降等症状。王师或扶正培元，或补肾益精，药用枸杞子、女贞子、菟丝子、断续等。

3 重视脾胃

脾为后天之本，气血生化之源，主运化，在志为思。王师在治疗情志病时，尤注重脾胃功能。情志生于五脏，五脏依赖脾胃运化的水谷精微滋养，因此脾胃病则五脏失养，情志异常。同样情志太过伤于五脏，最终也会伤及脾胃，引起脾胃功能异常，气血生化无源，百病由生。《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，情志过极最易伤肝，肝之病，最易传脾，木乘脾土，肝脾不和，则有肝郁脾虚，肝气乘脾，脾壅肝郁。脾胃功能受损反过来也会加重肝病。脾胃虚弱，运化无力，食滞胃肠则生食郁，水湿不化则生湿郁，聚液成痰则生痰郁[2]。痰湿郁于胸中，则有胸闷气急，心烦不寐等痰蒙清窍的表现。

王师治疗情志病，在调肝的同时，多并用健脾运脾、和胃理气等方法。症见胁下胀痛不适，腹痛即欲临厕，便后痛减等，属肝气乘脾证，治以泻肝补脾，方用痛泻要方[3]加减；症见胁肋胀满，情绪抑郁或喜太息，胃脘痞满，食后加重，纳差、便溏等，属肝郁脾虚证，治以疏肝解郁，健脾和胃，方用逍遥散加减；症见情绪抑郁，脘腹胀满，大便粘滞不爽，纳差等，属脾壅肝郁证，治以运脾疏肝，祛痰化湿，方用香苏饮合平胃散加减。王师顾护脾胃，在用药时注意切不可伤及脾胃，常叮嘱患者三餐定时定量，细嚼慢咽，八分饱，不可过食刺激之品。

4 病案举隅

4.1 郁证案：患者何某，男性，43岁。就诊于2016年7月。患者自觉“焦虑状态”，平素急躁易怒，过分担忧，思虑较多，昼日疲乏，寐劣易醒，夜间恐惧感，少神，少气懒言，腰膝酸软，进食寒凉之物后胃脘不适，舌淡、苔薄黄，脉细滑。诊断：郁证，证属肝旺扰神，肝肾两虚，治以滋水清肝，健脾益肾，宁心安神，方用滋水清肝饮合酸枣仁汤加减，药用：生地、茯苓、泽泻、山萸肉、炒酸枣仁各15g，山药30g，柴胡、丹皮、川芎、焦山栀各9g，当归12g，知母、石菖蒲各10g。14剂。2周后复诊，精神转佳，大便稀溏，改为炒丹皮、炒柴胡、炒川芎，去知母，加远志12，龙齿30g，仙灵脾20g。再进14剂后复诊，药后寐劣有减，精神转佳，偶有头晕及心神不宁，遂守方再进。

按语：患者平素急躁易怒，肝阳上亢，扰乱心神，神不守舍致不寐；肝气乘脾，脾胃虚弱致不能耐受生冷；久病伤肾，肾气不足，则少气懒言，腰膝酸软。方用滋水清肝饮滋阴养血，清热疏肝，酸枣仁汤养血安神，清热除烦。其中川芎行气开郁，知母滋阴润燥除烦，加用石菖蒲化湿开胃，因知母寒凉易败脾胃，复诊时减去，加远志、龙齿宁心安神，仙灵脾补肾填精。诸药合用，滋水清肝，健脾益肾，宁心安神。

4.2 不寐案：患者郭某，女，32岁。就诊于2017年4月。患者平素易怒，情绪波动时胃痛连及背部，且有胃紧张感，口干，口有异味，食后胃脘痞塞，运动后缓解，夜间寐劣，睡眠浅，不易入睡，梦扰，月经偶准，时有后延，末次月经4月8日，大便不畅，有时偏干，苔黄糙、舌红嫩，脉细。诊断：不寐，证属肝胃郁热证，治以清肝和胃，消痞安神。方用：柴郁二陈汤合丹栀逍遥散加减，药用：柴胡、半夏、丹皮、焦山栀各9g，郁金、当归、赤芍、生白术各12g，陈皮、佛手各10g，炒川连、玫瑰花各3g，吴萸1.5g，茯苓、酸枣仁各15g，蒲公英30g。7剂。1周后复诊，药后寐劣较前减轻，更衣日行2次，较前通畅，口臭有减，偶有嗳气，遂守方再进。

按语：患者肝气郁滞，郁久化热，热扰心神，则情绪易波动，急躁易怒；肝气横逆侵犯中焦，则胃痛不适连及背部，胃有郁热，则口干，大便不畅。方用自拟柴郁二陈汤清疏和胃，丹栀逍遥散养血健脾，疏肝清热，同时加入玫瑰花疏肝而不伤脾，酸枣仁养心安神，蒲公英泻火解毒。诸药合用，清肝胃郁热，宁心安神，心神得舒。

4.3 癫证案：患者刘某，男，30岁。就诊于2017年3月。患者情绪低落，上腹部胀满不适2～3年，每于心情不畅时明显，形体消瘦，疲乏无力，四肢冷感，寐劣多梦，晨起疲劳，纳呆，口干，口气重，食后嗳气，大便稍溏，粘滞不爽，通而不畅，舌红、苔黄，脉略弦数。诊断：癫证，证属脾壅肝郁证，治以疏肝解郁，运脾化浊，方用逍遥散合平胃散再加半夏泻心汤化裁。药用：柴胡9g，陈皮10g，当归、白芍、白术、炒黄芩、苍术、川朴、制半夏各12g，茯苓15g，甘草、木香各6g，炒黄连、阳春砂各5g，炮姜炭3g。14剂。2周后复诊，患者精神转佳，上腹部胀满较前缓解，仍有便溏，遂改为炒当归12g，炒木香6g。再2周后复诊，大便较前明显好转，遂守方再进。

按语：本案患者因肝郁乘脾，脾虚运化失常，聚湿生痰，痰湿困阻脾胃，则乏力纳呆，大便稀溏，粘滞不爽，通而不畅。王师在疏肝同时必佐以养肝之品，以防肝气疏泄太过，故予逍遥散疏肝解郁，养血调肝健脾，予平胃散燥湿运脾，行气和中，再加半夏泻心汤化裁，消痞散结，泄热除满，又以木香增加行气健脾之功效，阳春砂增加化湿和胃之功效。诸药合用，以期疏肝解郁，运脾化浊。