杨少山治疗喘证经验浅述

杨磊

浙江 中医药大学附属广兴医院 浙江 杭州 310007

喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证。喘证病名首见于《黄帝内经》，后世医家对喘证也多有论述，主要病因乃外邪侵袭，饮食不当，情志所伤，劳欲久病等，病机实证主要是肺气上逆，宣降失常，虚证主要为气无所主，肾失摄纳。实喘以祛邪利气为主，虚喘以培补摄纳为主［1］。杨少山老师为第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在治疗喘证方面有独到的经验。杨老认为喘证以实证居多，或风寒束表、里热壅盛，或痰热互结、肺失肃降，或痰湿阻滞、肺气不降。笔者有幸师从杨老随诊，现将杨老治疗喘证的经验总结介绍如下，以供同道参考。

1 风寒束表、里热壅盛

风为百病之长，最易侵袭人体致病，若调摄不当，如夏日贪凉，冬日受寒，感受寒邪，则最易随风邪侵袭肌表，腠理闭塞，郁而化热，肺气上逆，发为喘证。临床多表现为喘逆上气，胸闷胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，咯痰黏稠，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌质红、苔薄白或燥黄，舌边红，脉浮数或滑。治以解表清里，化痰平喘为法，以麻杏石甘汤加减。麻杏石甘汤出自张仲景的《伤寒论》，方中麻黄辛温，开宣肺气以平喘，开腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪。二药一辛温，一辛寒；一以宣肺为主，一以清肺为主，且俱能透邪于外，合用则相反之中寓有相辅相成之意，既消除致病之因，又调理肺的宣发功能，共为君药。石膏倍于麻黄，使本方不失为辛凉之剂。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏，又是相制为用。杏仁味苦，降利肺气而平喘咳，与麻黄相配则宣降相应，与石膏相配则清肃协同，是为臣药。炙甘草既能益气和中，又与石膏相合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间，为佐使药。四药合用，共奏解表清里，化痰平喘之效。

典型案例：患者，陈某某，女，47岁。2017年5月5日初诊。患者去年搬入新房之后，反复发作气喘胸闷不适，常在感冒后诱发，发时喘促，但并无痰鸣声，气急，胸闷，咳黄痰，鼻中自觉出热气，畏寒，时有发热，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。处方：炙麻黄、川贝各3g，杏仁、炒苏子、白前、茯苓、竹沥半夏、甜葶苈子、炙款冬、炙紫菀各10g，生石膏15g，生甘草、陈皮各5g。7剂。水煎分温服。2017年6月2日复诊：患者服上方约1个月，气喘胸闷症状发作次数明显减少，发作时症状也减轻，痰减少，无畏寒症状，鼻中自觉出热气症状也消失，舌质红、苔白稍厚，脉弦。继以上方加生米仁30g，以巩固治疗。

按：患者反复发作气喘胸闷不适，常在感冒后诱发，发时喘促，但并无痰鸣声，气急，胸闷，咳黄痰，鼻中自觉出热气，畏寒，时有发热，舌质红、苔黄腻，脉弦滑，据临床症状，当辨为喘证，显然为风寒束表、里热壅盛之证。故杨老治以解表清里，化痰平喘之法，亦可称之为辛凉宣散法［2］，以麻杏石甘汤加减治疗。方中麻黄解表散邪，石膏、竹沥半夏、茯苓、川贝清热化痰，杏仁、炒苏子、白前、陈皮、甜葶苈子降气化痰，炙款冬、炙紫菀止咳化痰平喘，甘草调中和诸药。杨老善用经方，但不泥于经方，灵活运用，疗效确切。

2 痰热互结、肺失肃降

当今人们生活水平提高，若患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，可致痰热内生；若人们日常生活中压力过大，容易致情志不畅，郁久化火，炼津为痰，亦可滋生痰热，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，生成之痰热之邪即藏于肺中，当外界刺激发生，即可引动痰热，发为喘证。临床多表现为喘咳气涌，肺部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红、舌苔薄黄或腻，脉滑数。治以清热化痰，降气平喘之法，以千金苇茎汤加减[3]。方中苇茎甘寒轻浮，善清肺热，瓜瓣（今多用冬瓜子）清热化痰，利湿排痰，能清上彻下，肃降肺气，薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排痰，下利胃肠而渗湿，《温热经纬》中言：“薏苡色白味淡，气凉性降，秉秋金之全体，养肺气以肃清。凡湿热之邪客于肺者，非此不为功也……桃仁入血分而通气。合而成剂，不仅为肺痈之妙药，竟可瘳肺痹之危疴。”杨老临证时，多以杏仁代替桃仁以加强其降气化痰平喘之功。

典型案例：患者，向某某，女，12岁。2017年8月11日初诊。患儿平素饮食不节，偏嗜荤菜，喜食辛辣海鲜等，每于感冒或过敏后开始发作气喘胸闷不适，发时并无痰鸣声，就诊时表现为喘促，咳嗽，痰多色黄而黏，胸闷，头晕，时有泛恶欲吐，舌质红、苔黄腻，脉滑数。处方：干芦根、冬瓜子各15g，杏仁、炙款冬、炙紫菀、炒苏子、竹沥半夏各10g，茯苓12g，川贝3g，陈皮、生甘草各5g。14剂。水煎分温服。2017年8月25日复诊：喘促明显缓解，胸闷头晕好转，咳嗽减轻，无泛恶症状，舌质红、苔黄稍腻，脉滑数。继予前方巩固治疗。

按：患者就诊时出现喘促，咳嗽，痰多色黄而黏，胸闷，头晕，且时泛恶欲吐，查舌质红、苔黄腻，脉滑数。此例患者虽为喘促，而喉中却无痰鸣声，故当辨为喘证。病机为痰热互结、肺失肃降，故治以清热化痰，降气平喘之法。杨老以苇茎汤加减治疗，方中干芦根、冬瓜子、川贝、茯苓、竹沥半夏清热化痰，畅达胸中之气机，杏仁、炒苏子、陈皮降气化痰平喘，炙紫菀、炙款冬止咳化痰平喘，生甘草调中气，和诸药。如此则痰热可除，肺气自降，诸症向愈。

3 痰湿阻滞、肺气不降

痰湿之邪多从饮食不节而生，若过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾失健运，水谷不归正化，反而聚湿生痰，痰浊上干，壅阻肺气，肺气不降，发为喘证。或因肝气郁滞，气机不畅，气停则痰凝，而致痰浊内生，阻于肺中，肺气不降，发为喘证。临床多表现为喘而胸满闷塞，咳嗽，痰多黏稠色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，或伴情志不畅的表现，舌苔白腻，脉弦滑。治以祛湿化痰，降气平喘之法，以旋覆代赭汤加减。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，功用：降逆化痰，益气和胃，原用于治疗胃虚痰阻气逆证，如嗳气等。杨老认为旋覆代赭汤功用主要在降逆化痰上，不仅可用于降胃气亦可以降肺气，痰浊化，逆气降，不仅胃气降，痞嗳可止，亦可使肺气降，喘嗽可愈，且临床疗效显著。方中旋覆花性温而能下气消痰，降逆平喘，是为君药。代赭石质重而沉降，善镇冲逆。生姜降逆祛痰，半夏辛温，祛痰散结，降逆和胃，并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚以杜生痰之源，为佐使之用。合之，共奏祛湿化痰，降气平喘之功。

典型案例：患者，汪某某，男，87岁。2017年3月17日初诊。慢性支气管炎，肺气肿病史。就诊时，气息急促，张口抬肩，咳嗽，胸闷，痰多，色白，质稍稠，时感恶心欲吐，胃纳欠佳，舌质淡、苔白腻，脉弦滑。处方：旋覆花（布包）、炒党参、杏仁、炒苏子、炙款冬、炙紫菀、白前各10g，代赭石（先煎）15g，化橘红6g，姜半夏9g，茯苓12g，生甘草5g。7剂。水煎分温服。2017年3月24日复诊：已无气息喘促，张口抬肩的症状，咳嗽好转，胸闷减轻，痰量减少，无恶心症状，胃纳好转，舌质淡、苔白稍厚，脉弦滑。继以上方加炒麦芽、炒谷芽各15g，红枣7枚。巩固月余，诸症皆平，唯偶有少许咳嗽症状。

按：患者就诊时症状比较典型，表现为气息急促，张口抬肩，咳嗽，胸闷，痰多，色白等，舌质淡、苔白腻，脉弦滑。辨证为痰湿阻滞，肺气不降之喘证，故治以祛湿化痰，降气平喘之法。杨老以旋覆代赭汤加减治疗。方中旋覆花、化橘红、姜半夏、炒苏子、白前降逆气、化痰涎。代赭石、杏仁降气平喘，炙款冬、炙紫菀止咳平喘，炒党参、茯苓、生甘草健脾以杜生痰之源。如此痰浊可除，肺气得降，喘咳自平。

4 结语

喘证为常见病，多发病，发作时患者胸闷，气喘，甚至有濒死之感，给患者心身造成不良影响。杨老临床经验丰富，善用古方而不泥古法，能将古方根据病情灵活加减变化，真正把古方用活。活用麻杏石甘汤、苇茎汤、旋覆代赭汤治疗喘证，效果显著，值得吾辈认真研究思索，用心领悟。努力将杨老的经验学习好，继承好，更好地为广大患者服务。

[1]周仲瑛.中医内科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：88-91.

[2]朱晓华，杨少山.杨少山治疗咳嗽四法［J］.浙江中医杂志，2012，47（2）：90-91.

[3]陈永灿.简易名方临证备要［M］.北京：人民卫生出版社，2016：359-363.