董幼祺治疗婴儿脚气型泄泻经验*

何乐董继业董幼祺#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315012

董幼祺系国家级非物质文化遗产董氏儿科第六代传人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国及浙江省名老中医药工作室、上海“海派中医流派——董氏儿科”建设项目专家。董师秉渊源家学于一身，从事儿科临床工作40多年，对各类小儿疾病的诊治有较丰富的经验，如提出调肝法[1]、重视“养阴护阴”等观点[2]，均有自身特色。笔者有幸拜师学习，耳濡目染，受益良多。在跟师侍诊过程中，笔者观察到董师采取母婴同治法治疗婴儿脚气型泄泻，治法独到，疗效确切。现将其临证经验介绍如下。

1 病因病机

泄泻是小儿常见疾病，主要表现为大便次数增多、粪质稀薄或如水样等改变。《小儿卫生总微论方》有云：“小儿吐泄者，皆由脾胃虚弱，乳哺不当，风寒暑湿，邪干于正之所致也。”除外邪侵袭、脾常不足、“饮食自倍，肠胃乃伤”等因素，其中乳母患病影响乳汁亦能致小儿泄泻。正如《景岳全书·小儿则》中所述：“令乳母预慎六淫七情，浓味炙爆，则乳汁清宁，儿不致疾。否则阴阳偏胜，血气沸腾，乳汁败坏，必生诸病。”“脚气型”泄泻即其中之一。

现代医学认为，婴儿脚气病是指婴儿体内维生素B1（硫胺素）缺乏致体内硫胺素代谢异常，引起细胞氧化代谢受阻、供能受损、功能障碍，进而导致一系列的病理表现。当母乳中缺乏维生素B1时，以母乳喂养方式的婴儿则无法获取足够量的维生素B1，则发生婴儿脚气病。一些哺乳期妇女没有临床症状但有不同程度硫胺素缺乏，她们母乳喂养的婴儿患脚气病的概率显著增加，而罹患脚气病（beriberi综合征）的母亲母乳喂养的新生儿将会在出生后3～4周表现出明显的脚气病症状[3]。本病临床上可见消化系统、神经系统、循环系统三类表现，以消化系统为主症者，可出现腹泻[4]。

董幼祺教授认为，婴儿常以母乳喂养为主，若乳母摄入维生素B1量长期不足，导致婴儿摄入量亦不足，可发为此病。从中医学角度来看，成人脚气病有干、湿之分，乳母脚气病属湿性者，多有内湿留滞，乳中蕴夹湿邪，以此夹邪之乳喂哺婴儿，就可能致婴儿泄泻。本病当属中医学中小儿泄泻范畴，但与临床常见小儿泄泻病之病因有所不同，且多发于母乳喂养为主的周岁以内小儿，故董师将此类泄泻拟名为“婴儿脚气型泄泻”，并概括其病因病机为伤于母乳，运化受损，脾虚不复，故久泻不愈。

2 临床辨证要点

2.1 婴儿脚气型泄泻的临床表现特点：母乳喂养，泄泻日久，多在出生后不久即泻，五六个月大小婴儿，泄泻病程往往可达四五个月；泄泻反复不愈，停母乳后泄泻可缓解，续哺母乳时又发；大便泻下不化，色青，夹有奶块，次数频多，日可达5～6次；患儿形神如常，纳乳尚可，小溲清长，或有神情软慢、面色不华等症；使用各种止泻药物治疗效果不够理想。

2.2 乳母因素及临床表现特点：乳母患有隐形脚气病，即脚气病患者临床症状隐而未发。乳母患脚气病的原因可分为两类，其一为孕期维生素B1缺乏，既往病史可能有妊娠期胃肠道功能紊乱、妊娠剧吐、妊娠糖尿病等病史；其二为平素不良饮食习惯所致，可能为乳母喜食精白米、少食肉类及豆制品、有忌口习惯、不良烹饪方式等。临床中常见乳母乳汁偏清稀；可有周围神经炎等表现，如手足发麻、小腿沉重、肌肉酸痛，小腿、足背及足跟部感觉和痛觉减退，腿膝反射迟钝等。

2.3 查体及相关检查：乳母查膝关节反射试验减弱；母乳乳汁中维生素B1水平低于正常；予维生素B1试验治疗有效。患儿血丙酮酸升高，二氧化碳结合力降低；颅脑CT多表现为双层基底核对称性低密度影等[5]。

3 治法方药

对于小儿脚气型泄泻，根据上述病因病机等分析，董师主张以健运脾胃，消运乳汁为治则，主方常以异功散加味，药用：党参、焦白术、茯苓、生甘草、陈皮、炒麦芽、广木香、炒山楂、车前子。然病情有轻重，病程有始末，临床应用时，还应依据患儿临床症状的不同因人而异。如有乳汁不化、内蕴湿热者，治之兼以清肠，常用清肠消乳丸加减：炒川连、炒银花、藿香、扁豆衣、茯苓、炒麦芽、木香、炒山楂、生甘草；如泄后气阴两虚则以运脾生津，方选七味白术散为主：党参、茯苓、焦白术、生甘草、葛根、藿香、木香、扁豆衣、炒淮山药、炒麦芽。董师指出，临床选方用药时，尚需抓住主因、兼症及旁症，灵活施治。

此外，由于本病与母乳关系密切，故治疗中董师强调母婴同治，予乳母补充维生素B1，具体用法：维生素B10.2g，口服，每日3次，连续7天。同时重视饮食调护，嘱患儿服药期间暂停母乳，代以米汤、煮熟的苹果汁，待乳汁清和，再以母乳喂养。

4 医案举隅

患儿唐某，女，3月。2016年7月4日初诊。婴儿近2月来大便松散不成形，夹奶瓣，稍有酸臭味，日5～6次，半月前纳乳转差，不思纳乳，小溲如常，目前仍母乳喂养，尚未添加辅食。查患儿精神尚可，腹软，舌红、苔黄。证属湿热蕴肠，脾失健运，治以运脾清肠，方以清肠消乳丸加减。处方：炒川连1.2g，炒金银花6g，扁豆衣、茯苓、炒麦芽、炒山楂、荷叶各10g，木香、生甘草各3g。4剂。2016年7月7日二诊：患儿服药后泄泻次数减少，不臭，仍松散，纳一般，小便如常。查患儿精神可，腹软，舌红、苔净。再问病史，追溯根源，乳母诉平时食精白米，查乳母膝跳反射减弱，乳汁偏清稀。确诊患儿为脚气型泄泻。仍以健脾运脾治之。处方：炒金银花6g，扁豆衣、荷叶、炒山楂、炒麦芽、炒白术、淮山药各10g，木香、生甘草各3g。4剂。暂停母乳，以米粥及煮熟苹果汁代之。乳母予维生素B1，口服0.2g，每日3次，连服7天。2016年7月11日三诊：患儿泄泻好转，每日1～2次，大便尚成条，纳食尚可，舌红、苔薄。治以运脾生津。处方：党参、藿香各6g，茯苓、焦白术、扁豆衣、炒淮山药、炒麦芽各10g，葛根5g，生甘草、木香各3g。3剂。药后回访，家长诉其纳乳转开，便下成条。

按：初诊时患儿泄泻反复，且迁延日久，其舌红苔黄、便下酸臭为肠热未清；不思乳食、便泄次多为脾失健运。故董师首诊时以运脾清肠为主，方以清肠消乳丸加减，君以炒黄连、炒银花清肠燥湿；臣以扁豆衣、荷叶升清运脾；茯苓、炒麦芽、炒山楂消积化湿；再佐木香行气以斡旋气机，性温以振奋脾阳，复其升降，减轻滞气之弊，且能芳香醒脾、健脾消食；使以生甘草调和诸药，矫正药味。二诊时患儿泄泻好转未痊，以初诊症状、病机推论，治法用药得当，若为普通泄泻则可止无殊，然未达预期疗效，董师即从乳母方面寻查病因，询问病史并查乳母膝跳反射迟钝，明确此为脚气型泄泻。故二诊以健脾运脾为主，原方去炒川连、茯苓，加炒白术、淮山药以助脾健运；同时予患儿母亲补充维生素治疗，患儿暂停哺乳，纠正病因，防止泄泻再发。三诊时患儿泄泻好转，每日1～2次，大便尚成条，示辨证用药得法有效，患儿泄泻日久，虽泻已止，但脾胃尚虚，故董师以七味白术散健脾益气、和胃生津以收功。

5 结语

目前临床中本病少见，与现代化生活水平提高息息相关，多数母亲孕期维生素摄入量充足，饮食少有偏嗜，然南方以米为主，如饮食精细，营养摄入失衡，仍可致乳母摄入维生素B1缺乏。曾在新加坡、香港、马德拉斯（印度城市）都有着不同程度婴儿beriberi综合征爆发的记载。VitB1缺乏发生在婴幼儿阶段，严重者会出现抽搐、呕吐、拒食、婴儿猝死症候群等临床表现[6]。董师指出，婴儿泄泻之为病，除外邪、内伤，亦当考虑其母乳因素，进而溯源求根，求得其因，此乃治病必求其本也。董师主张“推理论病、推理论治”之学术观点，认为本病病因病机系由伤于母乳，运化受损，脾虚不复，故久泻不愈。治疗上提倡治以健脾运脾为主，并强调母婴同治及重视饮食调护，对治疗婴儿脚气型泄泻具有独到的诊治思路和治疗效果。

[1]张滢，董幼祺.董幼祺调肝法运用经验撷萃[J].浙江中医杂志，2017,52（3）：159-160.

[2]王佳芳，董幼祺.董幼祺“养阴护阴”法在儿科临床中的应用[J].浙江中医杂志，2015,50（12）：866-867.

[3]李佳.硫胺素（维生素B1）代谢异常对胎儿生长发育的影响[D].上海：上海交通大学,2014.

[4]董幼祺,董继业.董氏儿科[M].北京：中国中医药出版社,2010：105.

[5]赵娟,陶成龙.维生素B1缺乏致脚气病、Wernicke脑病的预防和治疗[J].中国卫生工程学,2014,3(4)：332-334，337.

[6]李军.血清B族维生素含量与癫痫相关性分析[D].济南：山东大学,2014.