《医林改错》瘀血影响津液输布所致病证浅识

陈珏颖

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

清代医学家王清任在其所著《医林改错》中提出50余种瘀血病证[1]，本文就其中瘀血影响津液输布所致的病证作一扼要阐述。

1 自汗、盗汗

王清任认为汗之本源并非为血，两者存在于人体不同的两种管道内，分别为卫总管（气管）和荣总管（血管）。卫总管与荣总管在内部精微、走行位置以及所主功能上均有非常大的差异，书中指出“卫总管，行气之府，其中无血”“卫总管对背心两边有两管，粗如箸……此管皆行气、行津液”“卫总管之前，相连而长，粗如箸，名曰荣总管，即血管，盛血，与卫总管长短相等，其内之血，由血府灌溉”“气管通皮肤，有孔窍，故发汗；血管通皮肤，无孔窍，故不发汗”。因此，与汗出密切相关的即为卫总管。胸中血府是血之主统，也是最容易出现瘀血的部位。不论是外邪郁闭化热，或是各种虚实相火，邪气炼血，均能使血行不畅，阻滞胸中。卫总管由心中横出，经由各脉络通达于体表，主司津液输布、汗孔开阖。一旦血府血瘀，其管内气机失调，开阖失司，自然会引起津液输布紊乱，出现自汗盗汗等异常汗出病证。因此，《医林改错》中使用血府逐瘀汤来治疗此证，“一两付而汗止”。

2 呛水、吐水

“呛水”为水入咽部，不得下而出。“吐水”为水入胃脘，不得运化而出。王清任认为两者虽皆由瘀血引起，但瘀血所在的部位不同，产生的病机也略有差别。

2.1 呛水：《医林改错》云：“咽前喉后两边凹处，有气管两根，名左气门、右气门；舌根有一白片，其厚如钱，名曰会厌，正盖肺管、左右气门上口。人咽饮食，必以舌尖抵上腭，使会厌将肺管于左右气门盖严，饮食方可过肺管、左右气门，入后之胃管……会厌血凝，不能盖严气门，故饮水渗入即呛。”王清任认为瘀血阻滞于会厌，影响会厌的正常生理功能，导致正常饮入的水在会厌处的输布出现偏差，不能全部进入胃管，从而引起入水即呛的症状。可用会厌逐瘀汤和血府逐瘀汤两方来治疗本症。两方均用桃仁、红花、赤芍活血化瘀；生地、当归养血祛瘀；再加柴胡、枳壳疏通气机；桔梗引药上行；甘草缓急调和。因会厌逐瘀汤列于小儿痘科，主治痘出五六天后，饮水即呛，故方中加用玄参以清热散结，而血府逐瘀汤则用川芎增强活血行气的功效，并用牛膝破血通经，引瘀血下行。

2.2 吐水：相比位于上焦的呛水，王清任认为吐水为中焦津门瘀血所致。书中记载：“气血凝结，壅塞津门，水不得出，故上吐下泻。”这里所指气血凝结在一定程度上可以理解为瘀血。王氏指出“饮食入胃，食留于胃，精汁水液先由津门流出，入津管”，认为到达胃脘的饮食水谷，需要经过津门方可进入下一环节，一旦瘀血停留于津门，使津门闭塞，精汁水液无法正常通过津门流出，便会出现反流吐水。可用解毒活血汤及急救回阳汤治疗此证，两者均能活血以祛津门瘀血，但急救回阳汤更侧重于兼见转筋身凉、汗多之阳气衰微的病证。

3 泄泻

《医林改错》云：“总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次。”此为因总提瘀血所致的泄泻。从王氏的阐述来看，瘀血结于总提，使其无法正常掩挡津门，精汁水液于幽门处渗入小肠，与粪便相合，导致粪便稀烂，从而出现泄泻的症状。王氏以膈下逐瘀汤来治疗此证，使瘀血去，津液输布恢复正常，精汁水液从小便利，大便自实。

4 结语

王清任在治疗许多疑难杂症时，多从瘀血论治，且疗效显著。其不拘泥古方古法，自成一说，实为难得。但其对瘀血治病的病机解说多植根于其对人体官能脏器的解剖基础上，从现代医学的角度看，不免存在认识上的局限和错误。然而通过其所著管道理论来解释瘀血对津液输布的影响，可以将人体内瘀血对各经络脏腑功能的影响解释得更为直观，对临床瘀血证的理解能够起到一定的帮助。

[1]杨克勤.浅谈王清任对瘀血学说的贡献[J].光明中医，2009，24（3）：426-428.