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王道坤从胃腑“以通为用”论治胃脘痛经验

2018-01-19王韶康殷世鹏段永强王道坤指导

中医药信息 2018年6期
关键词:胃气胃脘蒲公英

王韶康,殷世鹏,段永强*,王道坤(指导)

(1.徽县中医医院,甘肃 徽县 742300;2.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;3.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室,甘肃 兰州 730020)

胃腑是五脏六腑之大源,以通为用,以降为顺,胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证,常伴有胃脘胀满不适、泛酸烧心、纳差恶心等症状。胃脘痛是临床上常见的脾胃病之一,起病或缓或急,发病前常有明显诱因,多有反复发作病史。根据其临床表现,西医学中的胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痉挛等以上腹胃脘部疼痛为主要症状的疾病,均可按胃脘痛治疗[1]。

王道坤主任医师系甘肃中医药大学教授,博士研究生导师,享受国务院特殊津贴,甘肃省首届名中医、教学名师,第三批、第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,北京中医药大学中医临床特聘专家,从事临床、教学、科研50余年,有两项教学和科研成果分别荣获国家教学成果二等奖、国家科技进步三等奖。临床诊疗涉及内、外、妇、儿,尤对脾胃系统疾病见解独到,在诊治胃脘痛方面积累了丰富的经验。王教授在诊疗工作中十分重视胃腑“以通为用”的生理特性,根据患者具体情况分型辨治。笔者有幸跟随王教授学习,受益良多,现将王教授从胃腑“以通为用”论治胃脘痛经验总结如下。

1 病因病机

《黄帝内经灵枢·邪气脏腑病形》曰:“胃病者,腹膜胀,胃脘当心而痛。”《临证指南医案·胃脘痛》曰:“夫痛则不通,通字须究气血阴阳,便是看诊要旨矣。”王教授认为胃失和降、不通则痛是发生胃脘痛病机之关键,胃痛的病变部位在胃,与肝、脾密切相关,病理性质有虚、实两类,胃痛初期多由外邪、饮食、情志所伤,多属实证,若久治不愈,反复发作,则可由实转虚,而且亦会出现虚实相兼、寒热错杂、气滞血瘀等复杂的病理变化。王教授认为脾胃虚寒、胃阴亏虚、肝胃不和、湿阻中焦、瘀阻脉络是胃脘痛常见的病因病机,现总结如下。

1.1 脾胃虚寒,因虚不通

脾胃为五脏六腑之海,人体气血生化之源,脾胃同居中焦,一脏一腑,互为表里,共主升降。若先天禀赋不足,后天失养,或饮食生冷,或劳倦过度,以及久病体虚等因素,均可导致脾阳不足,虚寒内生,胃失温养,运化失司,气机不畅可致胃痛。临床表现为胃痛隐隐,绵绵不断,喜温喜按,空腹痛甚,得食痛减,泛吐清水,遇冷加重,纳差,神疲乏力,甚则手足不温,大便溏薄,舌质淡嫩、或有齿痕,苔薄白,脉沉细。

1.2 胃阴亏虚,胃失润降

多因情志不舒,郁而化热,灼伤胃阴;或燥热之邪传于中焦,耗伤脾胃之津液;或饮食辛辣刺激及过用辛温理气之品,使得脾润不及,胃阴耗伤,胃燥太过,胃失濡养,不能润降,均可发为胃脘痛。临床表现为胃脘灼痛或隐隐作痛,空腹时加重,不思饮食,口干咽燥,泛吐酸水,大便干结,手足心发热,舌红少苔或苔花剥,少津或裂纹,脉细弦或细数。

1.3 肝胃不和,胃气阻滞

《素问·至真要大论》曰:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”《杂病源流犀烛·胃病源流》云:“胃病,邪干胃脘病也。惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”若情志不遂,肝气郁结,失于疏泄,横逆犯胃,脾失健运,胃气阻滞,均可致胃失和降,发为胃脘痛。临床表现为胃脘胀痛,攻及两胁,嗳气频繁,矢气痛减,或大便不爽,嘈杂泛酸,每因情志因素而作或加重,舌质红,苔薄白,脉弦。

1.4 湿阻中焦,胃气痞阻

《三因极一病证方论》言:“在天为雨,在地为土,在人脏为脾,故湿喜归脾,脾虚喜中湿。”脾为太阴湿土之脏,喜温燥而恶湿,若湿邪阻滞中焦,湿为阴邪,易阻滞气机,便会损伤阳气,正如《温病条辨·外感温热篇》曰:“湿胜则阳微,寒湿相合困脾。”日久致脾胃虚弱,失于运化,津液代谢失司,聚湿生痰,虚实夹杂,而湿邪以中焦脾胃为病变中心,常阻遏脾胃升降之气机,使胃气痞阻,痰湿壅滞于胃脘,发为胃脘痛。临床表现为胃脘闷痛或胀痛,吐酸嘈杂、脘痞腹胀、纳呆恶心、小便不利,大便稀溏,舌苔白厚腻,脉滑。

1.5 瘀阻脉络,胃络壅滞

《临证指南医案·胃脘痛》曰:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”胃气郁滞日久,由气及血,必现血瘀,久痛入络,胃络血瘀而发为胃脘痛。气滞与血瘀互为因果,相互影响。临床表现为胃脘疼痛持久,痛若针刺或刀割,痛有定处而拒按,食后或夜间痛甚,或痛时牵涉胸背,或呕血、便血,舌质紫黯或有瘀斑,脉象弦或涩、亦或迟缓。

针对个体的治疗过程中,其发病的病理机制亦会有所不同,如肝胃不和的患者,因气有余便是火,常因气郁化火而伤及胃阴,从而转变为肝胃不和、胃阴亏虚、阴虚内热之证,若此种情况应在疏肝和胃的基础之上,佐以甘润滋养胃阴之品为宜。再如初起时脾虚湿滞的患者,经过常规的治疗,湿邪症状不明显而遗留脾阳虚弱的症状,或者因治疗失当过用苦寒清热的药物而损伤脾胃阳气,从而发展为中气不足或者脾阳虚衰。所以要治其本,预防其反复发作是关键。当病证有所变化时,治法亦应随之变化。

2 “以通为用”为治疗大法

基于胃脘痛的常见病机,王教授认为中医辨治应注重胃腑“以通为用”理论,《素问·五脏别论》谓:“五脏者, 藏精气而不泻也,故满而不能实。六腑者, 传化物而不藏, 故实而不能满。”《类证治裁·内景综要》云:“五脏藏精不泻,满而不能实,故以守为补焉;六腑传化而不藏,实而不能满,故以通为补焉。”叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中对“通”的解释是: “通者, 非流气下亲之谓, 作通阴阳训则可。”“痛则不通,通字须究气血阴阳, 便是看珍要旨。”可见叶氏主张疏通的是胃腑的气血阴阳, 这既包括有形之邪,也包括无形之邪, 亦即所有可能导致胃腑功能失调的致病因素[2]。王教授分型论治胃脘痛,立足健中温通、滋阴润通、调气疏通、燥湿助通、化瘀通络之法,具体如下。

2.1 健中温通止痛

《医学真传·心腹痛》曰:“夫通则不痛,理也。但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。”王教授认为脾胃虚寒型胃脘痛出现的胃痛隐隐,绵绵不断,喜温喜按,神疲乏力、泛吐酸水、纳呆等临床表现,法当建其中脏,温补中焦气血,使脾胃健旺,气机运化正常,终使得胃气通降。治法:健中补脾,温通止痛;运用温补脾胃可达到气血通畅,温通止痛之目的。王教授常选用自拟温中愈溃汤加减治疗,药用红景天、黄芪、白芍各15 g,桂枝、吴茱萸、黄连各6 g,蒲公英15 g,海螵蛸、浙贝母各12 g,甘草6 g。本方由小建中汤合左金丸及乌贝散,健脾益气之红景天及黄芪组成。方中黄芪性味甘温,可宣通五脏气血,红景天主产于青藏高原地区,有益气活血、通脉止痛之功效,二者合用增强益气补虚之力;桂枝与吴茱萸相伍,辛甘化阳,健中温通;白芍酸苦,既补营血之亏虚,又可柔缓止痛;海螵蛸味咸涩性温,入脾胃经,具有制酸和胃,敛疮止痛之功,浙贝母具有和胃消痈,软坚化痰之效,两药合之,实为制酸和胃,敛疮止痛之佳品。黄连、蒲公英清解胃中邪毒,现代药理研究表明,黄连提取物中小檗碱对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有抑制作用,能抗消化性溃疡,抑制胃酸分泌,保护胃黏膜,抑制Hp作用显著[3]。

2.2 滋阴润通止痛

对于胃阴亏虚,阴虚内热,胃腑不通所致的胃脘痛,王教授在治疗上形成了滋、润、通并用的治疗原则,滋中有润,润中有通,形成治疗胃中津液亏耗,阴虚内热,腑气不通之养阴愈溃汤组方。药用当归、白芍、北沙参、麦冬、甘草各12 g,生地黄30 g,枸杞子、黄连各10 g,川楝子、炒枳壳各12 g,浙贝母、海螵蛸、蒲公英各15 g。方中生地黄、当归、白芍、枸杞子滋阴养血,兼以润肠通腑为主药;北沙参、麦冬甘寒滋润,功善清热生津,正如中医学家董建华教授讲到:“只有津液来复,胃气才能下行。”盖胃腑以降为顺,以通为用,方中运用辛行苦降之枳壳、川楝子,实为通降胃腑之关键药物,又可去补养药之滋腻;浙贝母、海螵蛸、蒲公英、黄连和胃制酸止痛;甘草调和诸药。诸药共奏滋阴益胃、和胃润通之功。

2.3 调气疏通止痛

《景岳全书·心腹痛》曰:“胃脘痛证,多有因食、因寒、因气不顺者所以治痛之要……但察其果属实邪,皆当以理气为主。”对于肝胃不和型胃脘痛,王教授遵循“木郁达之”的原则,重在疏肝理气,和胃通降。王教授常运用自拟疏肝愈溃汤加减治疗,药用柴胡、枳实、白芍、香附、沉香、元胡、川楝子、白及、炙甘草各10 g,煅瓦楞子、海螵蛸、蒲公英各15 g,黄连6 g。方中柴胡、香附、枳实、沉香疏肝理气;白芍酸苦,柔肝缓急止痛,甘草甘缓调和,即芍药甘草汤之意,能补土中泻木;川楝子、元胡名为金铃子散,有行气活血止痛之效;煅瓦楞子、海螵蛸和胃止酸;黄连、蒲公英性味苦寒,功善清解邪毒;白及生肌敛疡止痛。诸药共奏调畅气机、疏通止痛之功。

2.4 燥湿助通止痛

王教授认为对于湿阻中焦、胃气痞阻所致的胃脘痛,治当以燥湿运脾、行气助通为大法,正如《临证指南医案》曰:“故治之之法,当以燥湿运脾为主,辅之行气和胃,使气行而湿化。”常选用胃苓汤加减治疗,药用苍术、炒白术、泽泻、猪苓、茯苓、姜厚朴各15 g,桂枝、陈皮各12 g,甘草6 g。方中重用苍术辛香温燥,功善燥湿健脾,陈皮辛行温通,长于理气和胃,燥湿醒脾,二者为燥湿运脾之关键药物;茯苓、泽泻、猪苓、炒白术运化水湿,桂枝温阳化气,以助利水;姜厚朴辛温而散,长于行气除满,气行则湿化;甘草既可益气补中,又可调和诸药。全方主以燥湿运脾、辅以行气助通,淡渗以利水湿,行气以助通降。全身气机调畅,湿邪自散,胃痛自止。

2.5 化瘀通络止痛

王教授强调,在治疗瘀血阻络型胃脘痛保持气血通畅是核心,《临证指南医案·胃脘痛》曰:“初病在经,久痛入络,以经主气,络主血,则可知其治气治血之当然也。”胃痛日久且以胃脘刺痛为主症,或具有明显瘀血阻络者,治宜活血化瘀、疏通气机,对瘀血阻胃络者,化瘀即所以通,通而胃痛止。治法:活血化瘀、通络止痛。常运用自拟化瘀愈溃汤加减治疗,药用蒲黄、五灵脂、刘寄奴、黄芪、山药、蒲公英各15 g,血竭(冲服)3 g,煅瓦楞子20 g,威灵仙、枳壳各10 g,黄连3 g,鸡内金6 g。方中生蒲黄与五灵脂相须为用,配合刘寄奴、血竭,均为治疗瘀滞胃脘疼痛之要药;与枳壳配伍,活血不忘行气,推陈致新;威灵仙温通胃络,络通瘀除,盖所以瘀血去则新血生;在重用活血药的同时,配伍生黄芪、淮山药等补气之品,意在活血而不伤正;蒲公英、黄连清解胃中瘀毒;煅瓦楞子和胃制酸止痛;鸡内金健胃消食化积。

3 验案

3.1 验案1

万某某,男,43岁,2016年3月8日就诊。主诉:反复胃脘冷痛1年余,受凉后加重。伴嗳气频频,口干喜热饮,食纳少,睡眠可,二便调,舌淡红、边有齿痕,苔白厚腻,脉细弱。自诉:2015年3月于外院行胃镜检查示:胃溃疡。中医诊断:胃脘痛。辨证:脾胃虚寒,胃失和降。选用温中愈溃汤加减。组方:生黄芪15 g,红景天15 g,白芍15 g,桂枝12 g,吴茱萸10 g,枳壳15 g,海螵蛸30 g,浙贝母15 g,煅瓦楞(先煎)60 g,甘松12 g,高良姜10 g,三七粉(冲服)6 g,蒲公英15 g,生姜(自备)3片,大枣(自备)3枚。7剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后1 h服。嘱饮食清淡,忌食刺激之品,畅情志。

2016年3月17日二诊:胃脘冷痛明显减轻,嗳气减少,食纳好转,睡眠可,大便调,舌淡红、边有齿痕,苔白厚,脉细弱。药已对症,守方加苏梗15g,改桂枝为15 g,吴茱萸为12 g。继服14剂。

2016年4月1日三诊:胃脘冷痛已不明显,仍时有嗳气,纳眠可,二便调。舌脉如前。将良姜、桑叶改为6 g,加枳实、厚朴各12 g。继服21剂。

2016年4月24日四诊:胃脘冷痛消失,嗳气明显减少,纳眠可,近2日大便稍干,2日1次,舌淡红、边有齿痕,苔黄偏厚,脉细。上方去甘松、桑叶,苏梗改为20 g,枳实改为15 g,并加炒槟榔20 g,炒白术10 g,焦六神曲30 g。继服15剂,以善其后。

按语:胃痛的病理性质可分为虚、实两类,本案患者素体脾阳亏虚、寒自内生,胃失温养,气机不畅,发为胃痛。在临证用药时以建中补虚、温通止痛为主,选用温中愈溃汤加减治疗,方中黄芪、桂枝、红景天、制吴茱萸等益气温通止痛,炒白芍缓急止痛,枳壳、甘松行气止痛,海螵蛸、浙贝母和胃制酸止痛,蒲公英、黄连合用清解胃中邪毒,少佐三七粉以活血、化瘀、止痛。全方共奏温中补虚、理气和胃,温通止痛之功。二诊时加紫苏梗,加强理气宽中之力。三诊时因仍时有嗳气,故枳实、厚朴加大用量,以加强通降胃腑、理气止嗳之力。四诊时疗效明显,加炒白术益气健脾以治本,加炒槟榔、焦六神曲消食导滞治其标。根据患者的具体病情变化灵活化裁,最终疗效满意。

3.2 验案2

刘某某,女,52岁,2016年3月12日初诊。主诉:胃脘灼痛6月余,伴口干、口渴欲冷饮,纳呆,大便干结不畅,2~3日1行,舌红,苔薄白欠润,脉细弦。中医诊断:胃脘痛,证型:胃阴亏虚,阴虚内热,胃腑不通。治法:滋阴益胃,清热生津,增液通腑。选用养阴愈溃汤加减。组方:生地黄30 g,当归15 g,白芍15 g,北沙参15 g,麦冬12 g,甘草6 g,枸杞子15 g,黄连6 g,川楝子15 g,浙贝母15 g,海螵蛸30 g,蒲公英15 g,枳实15 g,大黄(后下)10 g,炙甘草6 g,7 剂,水煎服,每日1剂。

2016年3月20日二诊:胃脘灼痛减轻,现偶有空腹时烧心,食纳明显好转,大便亦好转,现便质偏干,1~2日1行,舌质红,苔染,脉细。予上方将大黄减至6 g,续服15剂。

2016年4月17日三诊:胃脘灼痛明显减轻,余无不适,食纳可,大便可,2日1行,舌淡红、苔白,脉细。现大便转调,去掉大黄。继服7剂。

2016年4月26日四诊:胃脘灼痛已不明显,食纳可,大便调,舌淡红、苔白,脉细。原方继服7剂,以善其后。

按语:本案患者症见胃脘灼痛口干、口渴欲冷饮,纳呆,大便干结显为胃阴亏虚、阴虚内热、胃腑不通之象,《临证指南医案》曰:“阳明燥土,得阴始安,胃喜柔润也。”故方以养阴愈溃汤合调胃承气汤加减化裁,方中生地黄、当归、白芍、枸杞子滋阴养血,兼以润肠通腑为主药;北沙参、麦冬甘寒滋润,功善清热生津,盖胃腑以降为顺,以通为用,方中运用苦降之枳实、大黄为通降胃腑之关键药物,浙贝母、海螵蛸、蒲公英、黄连和胃制酸止痛;甘草调和诸药。二诊时大便好转,因大黄苦寒败胃,防止其耗伤人体胃气,正如《黄帝内经》所言:“人以胃气为本,有胃气则生,无胃气则死。”故减少大黄用量,三诊时大便正常,故将大黄去掉。药证相符,临床疗效显著。

3.3 验案3

张某某,女,36岁,2016年6月18日初诊。主诉:反复胃脘刺痛5年余,刻下症见:胃脘痛如刀割,夜间加重,时有胃脘胀闷不舒,平素嗜食辛辣刺激食物,近1周因食辛辣刺激食物后诱发。现纳呆,睡眠可,大便调,舌淡黯,苔白,舌下静脉迂曲怒张中度,脉弦。2015年胃镜检查示:胃溃疡(多发)。辨证属瘀血阻络,胃失和降;治以化瘀通络,和胃通降;方选化瘀愈溃汤加减。组方:生蒲黄(包煎)12 g,五灵脂(包煎)12 g,刘寄奴15 g,丹参15 g,三七粉(冲服)6 g,檀香12 g,黄芪30 g,威灵仙12 g,炒枳实15 g,鸡内金10 g,煅瓦楞子(先煎)40 g,生姜(自备)3片,大枣(自备)3枚。7剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后1 h服。嘱饮食清淡,忌食刺激之品,畅情志。

2016年6月26日二诊:胃脘刺痛明显减轻,食纳好转,睡眠可,大便转调,舌淡红,苔白偏厚,舌下静脉迂曲怒张中度,脉弦滑。守方去檀香,加焦六神曲12 g,改三七粉为10 g,继服14剂。

2016年7月12日三诊:无明显不适,食纳可,睡眠可,二便调。舌淡红,苔白,舌下静脉迂曲怒张轻度,脉滑。原方继服15剂,以善其后。

按语:本案患者胃脘刺痛日久,证属瘀血阻于胃络,胃气失于和降,故予以化瘀愈溃汤加减。一诊方中生蒲黄、五灵脂、刘寄奴、三七粉、丹参等活血化瘀、通络止痛,威灵仙温通胃络,檀香、炒枳实以调理气机、和胃通降,煅瓦楞子和胃制酸止痛,鸡内金健胃消食化积。全方共奏化瘀通络、和胃通降之功。二诊时患者胃脘刺痛明显减轻,王教授将三七粉增加用量以加强通络止痛之力,并加焦六神曲以加强健胃消食导滞之功。全方共奏行气活血,化瘀通络之功,故取效甚捷。

4 小结

对于胃脘痛的诊治,王教授认为中医辨治应该顺应胃腑“通”的生理特点,使其保持正常的功能状态,十分重视胃腑“以通为用”理论,立足健中温通、滋阴润通、调气疏通、燥湿助通、化瘀通络之法,运用自拟愈溃系列经验方加减治疗,取得了令人满意的疗效。胃脘痛起病或缓或急,发病前常有明显诱因,多有反复发作病史。中医学认为人体情志活动是正常生理表现,若情志刺激超过人体自身所能调控的范围,则会使人体气机逆乱,导致人体脏腑、经络、气血、阴阳失调而发病,王教授认为胃脘痛患者应舒畅情志,保持平和的心态、规律的生活、避免忧愁恼怒和过度劳累,可见保持情志舒畅无论在胃脘痛的发作期或缓解期均很重要;而且饮食一定要规律,切忌饥饱无度,应选择易消化、无刺激性食物,进食宜细嚼慢咽,才能有效预防胃脘痛的复发。

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