郭宏敏教授运用养阴和瘀通窍汤治疗脑小血管病性非痴呆型血管性认知功能障碍经验撷萃

2018-01-19曹宇凤仲建刚郭宏敏

中医药信息 2018年6期

曹宇凤，仲建刚，郭宏敏*

(1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029)

脑小血管病性非痴呆型血管性认知功能障碍(SVD-VCIND)是指因脑小血管病变(脑白质病变、皮质下梗死、微出血、皮质萎缩等)及危险因素(年龄、遗传、吸烟、高血压病、糖尿病、高血脂、心脏疾病、动脉狭窄等)导致的认知功能轻度损伤的疾病，临床体现在记忆力、计算力、定向力、理解力、执行力等方面下降。本病发生机制主要是因为小血管功能(血液运输、脑血流调节、血脑屏障、维持大脑稳定等)不同程度损害，而内皮细胞是脑小血管发挥功能的重要因素。血管内皮细胞参与免疫和炎症反应、血管张力，调节血管壁凝血和纤溶状态，参与血管形成，其损伤可引起炎症细胞反应及凝血障碍等[1-2]。目前临床治疗SVD-VCIND主要包括应用胆碱酯酶抑制剂提高胆碱能神经功能、钙离子通道阻滞剂改善脑循环、NMDA受体拮抗剂保护神经细胞等，但疗效差强人意。养阴和瘀通窍汤是郭宏敏教授结合多年临床经验总结而成，可缓解老年患者脑小血管病变，改善患者认知功能，提高生活质量。笔者有幸跟随郭教授学习，受益良多，现将其治疗SVD-VCIND的有关经验阐述如下。

1 病机特点

中医古籍中对于本病没有相关文献和论述，结合其临床症状如记忆力下降，注意力减退，执行力降低，社交减少，言语欠清，神志淡漠或癫狂等，可将其归于“健忘”“呆病”“痴呆”等疾病。本病病位在脑，与肾、心、脾、肝功能失衡相关，尤与肾关系密切。

1.1 高龄肾虚髓亏为本

中医学认为,神志病病位在脑，脑掌控人的精神、意识、思维、记忆、言语、感觉、运动等活动。脑为髓之海，肾主骨生髓，脑主神明以肾中阴阳调和、肾精充足为前提。《医方集解》曰：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，则迷惑健忘也”。年老肾精亏耗，髓生不足，不能上充，脑髓失养，灵机失司，出现记忆力减退等症状。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰也。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰。”朱丹溪《格致余论》提出“人生至六十、七十以后，精血俱耗。”表明人至老年，精血亏耗，阴液不足，而出现行动迟缓、思维迟钝等症状。由此，郭教授认为本病主要病机为肾精不足、肾阴亏虚。

1.2 血瘀痹阻脑窍为标

老年人基础疾病多，久病正气亏虚，邪气入络，气血凝滞，久郁成瘀，瘀血阻窍，脑窍、脏腑失于相通，而发为本病。瘀血可停滞一处，也可随血脉运行，若瘀血随脉络经行至脑，与精髓融合，使清窍受蒙，神机失灵，出现神志欠清、反应迟钝等症。颜德磬等[3]指出:“脑髓纯者灵，杂者钝”，瘀血阻滞灵机，气血无法上营头目，脑失所养，日久精髓渐消，而使症状加重。马云枝等[4]认为，血瘀是中风恢复期及后遗症期的病理关键。由此可见，瘀血是脑小血管病变产生的病理基础，也是脑小血管病变后产生认知功能障碍的主要原因之一。

本病病理性质总属本虚标实，本虚(肾精不足、肾阴亏虚)是SVD-VCIND的病理基础，贯穿整个病理过程。标实(瘀血凝滞)是本病的主要病因，也是疾病发展过程中的兼证之一。急性发作期标实为主，缓解期本虚为主。郭教授认为本病病机可总属于“肾虚”“血瘀”。

2 用药特点

根据以上病因病机，临证施治时宜标本兼顾。养阴和瘀通窍汤是郭教授参照张仲景“干血”理论创建而成。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第18条：“五劳虚极羸瘦……经络营卫气伤，内有干血。”老年人年老体弱，久病五脏虚损，久虚气滞血瘀，而形成“干血”。结合这一病理特性，治疗上宜“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”。养阴和瘀通窍汤以滋肾填精、活血化瘀为治疗原则，主要由黄精、熟地黄、枸杞子、益智仁、三七粉、红景天、川芎、葛根、地龙、石菖蒲、远志等组成。实验研究发现，本方能保护血管内皮细胞功能，疏通循环，促进脑供血，从而缓解患者脑小血管病变[5]。

2.1 补肾填精、滋阴养血以治本

高龄患者肾精亏虚，阴液不足，而致脑窍失养，出现反应迟钝、记忆力下降等症，治疗上滋肾填精是关键。郭教授以黄精、熟地黄、益智仁、枸杞子补肾填精，滋阴养血。黄精味甘、性平，归脾、肺、肾经，滋补肝肾，益气培土，先后天双补。现代研究表明[6],黄精能提高机体免疫功能，增加冠脉流量,降压，降血脂及减轻冠脉粥样硬化程度等。熟地黄滋阴养血、益精填髓，精血形质中第一品纯厚之药”。益智仁暖肾固精缩尿，温脾摄唾，药理发现益智仁中儿茶胺成分能降低内源性抗氧化酶的活性、抑制体内自由基的生成而保护神经[7]。枸杞子平补之品，能养肝明目，补肾生精，精足髓旺，髓海充实，神机灵敏。补益之品多偏滋腻，易生痰浊，临床上不可见肾虚而猛投补肾之品，故郭教授在选择补益药方面多运用平补之品。

2.2 活血化瘀、益智通窍以治标

随着年龄增长，肝肾不足，正气渐衰，加之平素七情不畅可致气机不利，年老饮食欠佳而致气血生成不足，各种病因致气血失于调和，运行受阻，而成血瘀。故以三七、红景天、川芎、地龙活血化瘀通络。远志、石菖蒲益智通窍。三七性温，可“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血。”红景天健脾益气，活血化瘀。游冬青等研究发现[8],红景天提取物可通过降低耗氧量、清除自由基等机制缓解记忆障碍。“血中气药”川芎，味辛，气善走窜而无阴凝黏滞之态，调气行血效果好。且现代研究[9]发现,川芎具有改善脑循环，清除氧自由基、改善脑代谢、扩张血管、抗血栓形成等作用。虫类药地龙味咸性寒，行瘀通络、活血定志，擅于通达经络。远志辛苦微寒，安神通窍，石菖蒲辛温芳香，益智醒神，两者配伍，共奏益智通窍之功，使气血通利，神志清明。老年人正气虚衰，体质较弱，郭教授在临床上慎用破瘀药物，以防损伤正气。

3 验案

3.1 验案1

陈某某，男，67岁，退休干部，大学文化，2017年12月8日初诊。主诉：记忆力下降半年余。现病史：患者半年前开始无明显诱因下出现记忆力下降，以近事遗忘为主，给予西药治疗后症状未见明显缓解。刻下：患者神清，精神一般，健忘，反应迟钝，常有丢三落四现象，自理能力可，腰酸乏力，失眠，烦躁，夜寐欠佳，饮食如常，二便尚可。查体：BP：140/75 mmHg，HR：89次/分，慢性病容，神情呆钝，表情淡漠，情绪低沉，喃喃自语，不欲与人交谈，舌暗红，苔薄黄，脉细数。既往有“高血压病”病史10余年，平素口服氨氯地平片5 mg，1日1次、缬沙坦胶囊80 mg，1日1次控制血压，有吸烟史40余年。辅检：头颅MRI：左侧基底节区陈旧性腔梗。简易精神状态检查量表(MMSE)24分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)22分，日常生活活动能力量表(ADL)80分。诊断为脑小血管病性非痴呆型血管性认知功能障碍，证属肝肾阴虚，瘀阻络脉。治宜滋阴养血，化瘀通窍。方拟养阴和瘀通窍汤加减，组方：黄精20 g，熟地黄10 g，益智仁20 g，枸杞子10 g，三七粉5 g，红景天15 g，川芎6 g，葛根10 g，黄芪20 g，地龙10 g，石菖蒲6 g，远志6 g，川牛膝20 g，酸枣仁20 g，柏子仁15 g，陈皮10 g。上方加减治疗3个月后随诊，患者反应较前灵敏，记忆力稍提高，愿意与人交流，腰酸乏力基本好转，睡眠明显改善，二便正常，复查MMSE 26分，MoCA 23分，ADL 80分。

按语：患者年过七旬，五脏六腑亏虚，尤以肝肾较为突出。肾为先天之本，主藏精，脑为髓海，肝肾阴虚则脑髓不充，脑失所养。《类证治裁·健忘》云：“人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”因此，老年人肝肾亏虚，无法生髓充脑，髓海空虚，而致记忆功能衰退，久病气血亏虚，运行不畅，阻滞精气血上充脑窍而发本病。本方重用黄精、熟地黄、益智仁、枸杞子以补益肝肾、填精生髓；三七粉、红景天活血化瘀；石菖蒲、远志、地龙开窍通络，益智醒神；黄芪、葛根升举阳气，川牛膝引血下行，升降兼顾，气血调和；酸枣仁、柏子仁镇心安神；川芎、陈皮辛散行气，避免诸药滋腻碍胃。

3.2 验案2

杨某某，男，75岁，退休干部，高中文化，2018年1月9日初诊。主诉：反应迟钝3个月、记忆力减退1个月。现病史：患者近3个月来出现反应迟钝，理解力、计算力下降，买东西时偶尔会算错价钱，遂至当地医院就诊，给予尼莫地平片治疗后病情稍减轻，但1个月来患者出现记忆力减退，常有丢三落四、同一问题反复提问等情况发生。刻下：患者神志清，精神欠佳，记忆力下降，神思迟钝，头晕偶作，无头痛，偶有心慌胸闷，无明显胸痛，偶有四肢疼痛，活动欠利，夜寐欠佳，不易入睡，纳食一般，不欲饮食，二便调。查体：BP：145/70 mmHg，面色少华，神情呆滞，双目无神，精神抑郁，舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉细数。既往有“高血压病、冠心病”病史，平素规律服用缬沙坦氨氯地平1片，1日1次；琥珀酸美托洛尔47.5 mg，1日1次；阿托伐他汀钙片20 mg，1日1次；拜阿司匹林0.1 g，1日1次。有吸烟、饮酒史40余年。辅检：头颅MRI：室旁脑白质缺血样改变。颈、椎动脉彩超：双侧颈、椎动脉粥样硬化伴斑块形成。MMSE 23分，MoCA 20分，ADL 70分。考虑脑小血管病性非痴呆型血管性认知功能障碍，证属瘀血痹阻，脑窍失养。治疗上宜活血化瘀，滋补肝肾。方拟养阴和瘀通窍汤加减，组方：三七粉5 g，桃仁10 g，赤芍10 g，黄精15 g，生地黄10 g，川芎6 g，葛根10 g，黄芪20 g，地龙10 g，石菖蒲6 g，远志6 g，川牛膝20 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，鸡内金10 g，甘草片3 g。上方加减服药1个月后患者精神较前好转，肢体疼痛较前缓解，偶有头晕耳鸣，加天麻10 g，钩藤30 g，熟地黄10 g，继服2个月后患者反应明显较前灵敏，头晕耳鸣较前缓解，饮食、睡眠恢复正常，复查MMSE 25分，MoCA 23分，ADL 75分。

按语：人体经脉之气血皆上注于头，患者老年男性，既往有“高血压病、冠心病”病史，久病气血亏虚，经络涩滞，气血运行不畅，郁久成瘀，阻滞脑窍，脑窍失养，而出现反应迟钝、神情呆滞等症。“瘀血得去，新血得生，津液输布，滋养脑髓，脑神得养，神明得用。”治疗上宜活血化瘀，使瘀去而血行。方中重用三七粉、桃仁、赤芍、川芎以通利血脉。“年过四旬，阴气过半。”老年人正气渐衰，肝肾亏虚，因肝藏血、肾藏精，故常致生血不足，气血失调，治宜滋补肝肾，方中予以黄精、生地黄、黄芪等滋肾填精。辅以石菖蒲、远志、煅龙骨、煅牡蛎通窍醒神、重镇安神，炒谷芽、炒麦芽、鸡内金和胃健脾。