扶阳法治疗肝硬化腹水的体会

初世荣

(内蒙古自治区通辽市中医院，内蒙古 通辽 028000)

近年来，由于长期大量饮酒人群逐渐增多、病毒性乙型肝炎及肥胖导致的非酒精性脂肪性肝炎患病率日益升高等因素，导致肝硬化发病率逐年攀升。本病发展过程中常伴腹水，可引起多种并发症，且无特效治疗手段[1-2]。中西医结合治疗已成为当前临床主要治疗手段，其中中药内服尤其重要。大量临床实践证明，中医药治疗肝硬化腹水具有独特优势，能够明显改善肝肾功能，消减腹水，提高生活质量，但各家针对其病机及治法的认识，并不完全一致，临床疗效也不尽相同，并且存在辨证分型差异较大，用药规律性不强，缺乏科学疗效标准等问题，从而限制了临床疗效的提高[3]。此外，通过对近年来治疗肝硬化腹水的用药规律研究发现，其组方大体以疏肝健脾、行气通络、活血利水为主，各医家最常用药物为白术、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、赤芍、当归、丹参、黄芪、柴胡等[4]，其疗效虽然可观，但对肾阳在本病与治疗中的地位及认识尚嫌不足[5]。笔者从事肝病治疗迄今已20余年，认为明辨阴阳是治疗本病的前提，肾中阳气虚衰乃此病之根本原因，肾阳虚衰可导致虚寒、气滞、血瘀、痰饮水湿、虚火上浮等继发性病理变化，故应于诸法之中独重温阳通阳之法及相关方药，且以扶阳之理念指导驾驭诸法，其效乃佳，认为扶阳法对肝硬化腹水具有不可替代的作用及优势。

1 病因病机

肝硬化腹水多属中医“鼓胀”范畴，察其病机，普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》认为属肝脾肾受损，气滞血瘀水停腹中。笔者则认为肝脾肾之受损，实为损在阳气。“阳化气，阴成形”，三脏阳气亏虚，阳不化气，推动功能减弱，故气滞；阳不运阴，气不帅血，气不化津，故血瘀水停。《内经》云:“凡阴阳之要，阳秘乃固”、“阳生阴长，阳杀阴藏”及“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，已指出人体的正常生理是以阳为主导的阴阳二者相对平衡协调的结果。《医贯》谓:“人何以生，生于火也，人生于寅，寅生火也，阳为生之根”“补阴者须以阳为主，盖无阳则阴无以生”，《医门棒喝》亦云:“阳能帅阴，阴赖阳以生长，阴能和阳，阳藉阴以固密”，进一步阐述了“阳主阴从”的关系。而人体疾病的发生和发展，即是以阳气为主的阴阳对立统一协调的正常生理关系遭到破坏所致。今人在饮食不节、熬夜、缺乏运动、嗜好寒凉等不良生活方式影响下，阳气过度消耗，如《经方实验录》云:“凡志勤而多欲，心怵而常惧，形劳致倦，高下相慕，嗜欲劳目，淫邪惑心者，皆不藏精也”，所谓“精”者，根据王孟英《古今医案按选》云:“命门真火为本，故气曰阳气，精曰阳精”，实为阳气之精华，故本病之根本，亦为肝脾肾之阳气亏虚，因虚致实，乃产生血瘀、气滞、痰湿等诸多病理产物。而《医理真传》指出:“真阳二字，发而为病，一名虚火上冲……皆指坎中之一阳也”“以脏腑分阴阳，论其末也，以一坎卦解之，推其极也”，坎者谓肾阳也，故虽系肝脾肾三脏之阳气受损，而推其根本，则为肾阳亏虚。

关于阴阳不和引起的症状，《吴医汇讲》曾云:“阴气流行即为阳，阳气凝聚即为阴”。具体到本病，则由于肾阳亏虚，导致一身之阳气皆虚，阳气虚则温煦、推动、固密之力量不足，人体的正常气化功能失调，阳虚则阴盛，进而产生虚寒、气滞、血瘀、痰饮水湿、虚火上浮等病理变化。如阳气失于温运则气滞，“气有余便是火”，与湿邪相合则为湿热而见黄疸、小便赤涩。阳不敛阴则鼻衄、齿衄，肝寒木郁则烦躁、耳鸣、目涩。若见口干、舌红绛少津、苔少、五心烦热、脉数之类貌似阴虚之表现，其根本仍在阳虚与阳气不通。阳气亏虚不能生阴则阴液之来源乏竭，阳气不通则气滞，气滞则濡养局部之道路阻隔，故见局部阴虚之象，故扶阳法认为阴虚实为阳虚之特殊表现、局部表现。部分肝硬化腹水患者出现口腔溃疡、面红目赤、咽喉肿痛等貌似热证的表现，其实是虚阳外浮导致的，阳虚导致的虚阳外浮，古称为龙雷之火，正如《医学心悟》所言:“肾气虚寒，逼其无根失守之火浮游于上，当以辛热导之下行，所谓导龙入海、引火归元”，又解释说“龙得水而急奋飞，雷因雨而益震动，阴蒙沉晦之气光焰烛天，必俟云收日出而龙雷各归其宅”，宋代许叔微在《伤寒发微论》中曾指出“寒邪盛可致口中气热而唇干”，《医理真传》进一步解释“若虚火上冲等症，明系水盛(水即阴也)，水盛一分，龙亦盛一分(龙即火也)，故经云阴盛者阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也”，指出阳气越亏虚，则阴寒越盛，导致肾中阳气不能收藏而上浮外浮，局部表现为一派火热之象，而其病本则仍在于肾阳虚衰。临床所见，虚阳外浮未必皆出现于阴阳离决之际，凡阳气亏虚之证多可见之，故当详细四诊合参以别阴阳之证。总之，阳气亏虚导致“不荣”与“不通”实为本病之根本[6]。

2 治法方药

“方随法出，法随证立”，阳虚导致“不荣”与“不通”既为本病之根本，则温阳与通阳之法自然贯穿本病之始终。阳气得温则煦养有源，阳气得通则道路廓清，煦养有源则失温、失濡之症减，道路廓清则阴邪易祛、蕴热可消。当然，如前所述，湿热、气滞、血瘀、水停、湿聚皆为标象，急则治其标，若标象较重则仍可参入清热、行气、活血、利水、软坚、化痰、祛湿等治标诸法，但不可喧宾夺主、本末倒置，否则将陷入“见痰治痰、见血治血”之错误思路。临床所见肝硬化腹水患者，多数没有明显的畏寒症状，但大多有容易疲乏、精力不敷之症，此即肾中元阳不足之象，正如张景岳《质疑录》所谓“热证显而易见，寒证隐微难见”，故不可拘泥于某一所谓典型症状而判断阴证阳证。此外，尚应注意，扶阳之理念应贯穿于本病治疗之始终，临床实践证明，顾护阳气越早，则越能体现其治疗优势，越能够尽早减轻症状，使肝功能及增大的肝脏尽早恢复正常，且不易复发。

笔者宗扶阳之旨，温阳习用四逆汤，通阳习用麻黄汤，二方合用加味治疗以收阳气充足而畅通无阻之效。四逆汤中，附子之功甚大，郑钦安谓之“是一团烈火”“能补先天欲绝之火种”，又云其“至刚至烈，刚中有柔，能内能外，能上能下”，佐以干姜“荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故云回阳”，“附子得姜草使火土有用，阴阳得理，气血得调”，甘草为佐使，以其至甘之味与附子、干姜之大辛合用，辛甘化阳，可“化周身之阳气，阳气化行而阴邪即灭”。三药合用，使得“真火伏藏，命根永固，又得重生也”[7]，如前所述，肾命之火得补，则一身之阳气尽得补充，阳气复则温煦、气化、推动、固密之功渐趋正常，阳长则阴消，故虚寒、虚火、气滞血瘀、痰饮水湿等病理产物逐渐消除，而得燮理阴阳、扶正祛邪之功。麻黄汤中，麻黄功能“通经达络，理肌腠，开皮毛，寒凝可化，风静而平”，杏仁宣降肺气，麻黄合用杏仁能“深入结痰凝邪之中，更能出入于空虚之地，则有形之气血不得而御之，凡痰饮支饮可蠲”。桂枝温阳化气，有“化阴为阳，拨开云雾”之功，其“由内而外，分布四旁，由皮毛而肌肉而经络而腑而脏，实通达内外之能使也”，麻黄合桂枝则能“里开而外达”，三药合甘草为麻黄汤，不独善于解表祛寒，亦善于畅通诸脏腑之气，合四逆汤固本则无发散太过之弊，其中附子合麻黄可“化阴凝于阴阳交会之中”，附子合桂枝则使“桂枝为先锋使，领阳行由内而中而外，使阳布满全身，能防患于未然”[8]。常辅以柴胡入少阳三焦，三焦主水与气，故可助通行阳气以疗气滞血瘀水停，《本经》言其有“推陈致新”之功，《经方实验录》亦云:“凡胸胁之病多系柴胡证”，少阳又为枢机，《医门棒喝》云:“欲培其根本，必先利其机枢”，柴胡乃治疗枢机之品。亦常用黄柏、砂仁，二药合甘草即为郑钦安氏封髓丹，功可纳气归肾，黄柏“味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾”，砂仁“能纳五脏之气归肾”，此方纳上浮之气入肾，气即火也，“能治一切虚火上冲”“至神至妙”[8]，可加入龙骨、牡蛎以潜降阳气兼以平肝软坚，“龙牡有情之物，龙禀阳之灵，牡禀阴之灵，二物合而为一，取阴阳互根之意”[6]。此外，可加入杜仲、淫羊藿、巴戟天之类加强温补肝肾扶正固本之力。若湿热、气滞、血瘀、水停、湿聚等标象偏重则随证加入数味治标之品。诸法合用，乃收标本兼治之效。虽云诸法合用，仍以温阳通阳为归依，以阳气得以扶助为宗旨，如《医宗必读》所云:“养阳在滋阴之上，补气在补血之先”，经治疗后诸症减轻或消失后，不可停药，宜续服温阳通阳之品以收巩固之功而绝复发之虑。如此守元固本，可取得良好的远期疗效，经临床观察，此法可令患者保持较长时期(10年以上)不复发。

3 验案

3.1 验案1

李某某，男，46岁，肝硬化腹水2年，2005年5月20日初诊。症见：腹大胀满，腹壁青筋暴露，疲倦乏力，面色晦暗，口苦口干，心烦失眠，双下肢中度水肿，纳差，大便秘结，小便少，唇青舌紫，苔黄厚腻，脉弦细数。彩超及腹部CT证实肝脏增大(肝右斜径22 cm)、肝表面不光滑、腹水深约6 cm，谷丙转氨酶125 U/L、谷草转氨酶92 U/L、谷氨酰转肽酶362 U/L。辨证：阳虚阴盛，本寒标热，气滞血瘀水停。治法：温阳通阳、化阴消阴。处方：制附子10 g，干姜15 g，炙甘草1 5g，麻黄10 g，杏仁15 g，桂枝20 g，柴胡20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，茯苓40 g，砂仁20 g，黄柏20 g，杜仲30 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，厚朴15 g，川楝子10 g，肉桂15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，黄芪50 g。每日1剂，水煎服。20剂后诸症皆减，惟乏力，双下肢水肿，苔白厚腻，改制附子为15 g，干姜25 g，黄芪80 g，草豆蔻20 g，桂枝30 g，茯苓50 g，余药不变。又服20剂，诸症大减，复查彩超及腹部CT示肝脏各径大小正常，轮廓规整，表面光滑，未见腹水，谷丙转氨酶38 U/L，谷草转氨酶25 U/L，谷氨酰转肽酶50 U/L，均恢复正常范围。改处方为：制附子10 g，干姜15 g，炙甘草10 g，麻黄5 g，杏仁10 g，桂枝15 g，砂仁10 g，黄柏5 g，杜仲30 g，淫羊藿15 g。每日1剂水煎服，同时口服金匮肾气丸，如此扶正固本半年余，于2016年6月回访仍未复发。

按语：细铎本案诸症，肝脾肾阳气不足，正气不支，故疲倦乏力，脉细；火不暖土，中阳不足，浊阴充塞，寒凝气滞，故腹胀，纳差，大便秘结，苔厚腻；脉弦者，周学海《读医随笔》谓其“阳气不到之处则脉为之弦”“胃不和则卧不安”，故失眠；阳不化阴，气机阻滞，血脉不畅，故腹壁青筋暴露，面色晦暗，唇青舌紫；水湿内停故小便少，水肿；肝寒木郁，气有余便是火，故见心烦口苦口干，苔黄脉数。故以四逆汤温补阳气，杜仲、淫羊藿、巴戟天助其补肾固本，肉桂引火归元，麻黄汤温通阳气，柴胡、厚朴助其行气消胀，川楝子疏肝清热，封髓丹纳气归肾，黄柏又可清热燥湿，辅以牡丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓健脾渗湿，龙骨牡蛎潜阳安神除烦软坚，重用黄芪补气行水，后期渐增固本培元之品且长期守方。“少阴之火强，则群阴见睍，秋阳当空，万魔潜消矣”[9]，药既对证，自然见功可期，惟其治本，故无复发之虑。

3.2 验案2

章某某，男，52岁，发现肝硬化腹水6个月，2010年8月12日初诊。症见：腹胀脘痞，烦躁易怒，时感疲乏，面色红赤，目中黄赤，眼干，耳鸣，咽干，纳谷不馨，小便尚调，大便干，舌暗，苔黄腻，脉寸关弦滑，尺甚弱。彩超示肝脏增大(肝右斜径21 cm)，肝表面不光滑，腹水深约4 cm，谷丙转氨酶98 U/L，谷草转氨酶96 U/L，谷氨酰转肽酶326 U/L。辨证为元阳不足，中焦阻隔，本虚标实，上热下寒。治法：固本和中，运阳消阴。处方：柴胡20 g，肉桂10 g，茯苓30 g，焦栀子10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，砂仁15 g，干姜5 g，茵陈15 g，大黄10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，甘草10 g，厚朴10 g，制附子10 g，半夏10 g，黄柏10 g。10剂后脘痞目黄皆退，烦躁易怒亦减，食欲改善，仍可见面目红赤，疲乏无力，舌苔转白腻，余亦仍旧，调整处方：去茵陈，大黄，焦栀子，半夏，改肉桂为20 g，加杜仲30 g，淫羊藿15 g，砂仁20 g，10剂后面目红赤已退，疲乏稍有改善，眼干耳鸣咽干亦减，再次调整处方：改干姜10 g，桂枝15 g，加续断10 g，肉苁蓉15 g，锁阳15 g，续服20剂，诸症皆大减，复查肝功能已正常，腹水已消退，肝脏大小基本正常，继续以此方加减服用数月，回访至今仍未复发。

按语：本案中患者虽然尺脉甚弱，提示肾气大亏，但是首先腹胀脘痞，纳谷不馨，中焦不通的症状比较突出，如果不先解决中焦的问题，则上下不通，上热下寒难以扭转，故于温阳潜阳之中参入茵陈蒿汤和半夏泻心汤之方意，以半夏降逆消痞，柴胡条畅气机，茵陈蒿汤清热除湿，由于此湿热乃气机不畅所致，当以条畅气机为主，故清热之力不甚，以免伤及中焦阳气，诚如《医贯》所云：“苦寒一用，中病即止，终非济生之品”，又如叶天士《温热论》所言：“恐湿热一去，阳亦衰微也”。中焦得开，则上下交通之道路始畅通，上浮之火热乃可引导以归入下焦，故次诊增加肉桂、砂仁之剂以引火归元、纳气归肾，加入淫羊藿以温养肾元，启阳交阴，加入杜仲补肝肾之阳气，《西溪书屋夜话录》谓杜仲为补肝气之品，肉桂亦能温肝。此数味增强了补肾固本之力，以疗面红目赤，疲乏无力之症，《吴医汇讲》云:“面目赤有三，阳气郁于表，里热熏于上，无根火外浮”，此证明显属于“无根火外浮”，故温固肾元，引火归元，则症自消。

3.3 验案3

杜某某，男，49岁，发现肝硬化腹水3个月，2016年4月16日初诊。症见：腹胀，常感疲倦欲寐，面色晦暗无华，口淡喜食辛辣，双下肢轻度水肿，大便数日1行，小便量少，舌淡紫，苔白厚，脉寸关尺皆浮大，沉取无力。彩超示证实肝脏增大(肝右斜径23 cm)，肝表面不光滑，腹水深约5 cm，谷丙转氨酶112 U/L，谷草转氨酶96 U/L，谷氨酰转肽酶354 U/L。辨证：元阳大虚，阴寒内盛。治法：温通阳气，运阴消阴。处方：制附子15 g，干姜15 g，细辛5 g，炙甘草10 g，肉桂15 g，吴茱萸10 g，砂仁10 g，茯苓20 g，黄芪60 g，白豆蔻10 g，桂枝15 g，麻黄10 g，杏仁10 g，杜仲30 g，且嘱其饮食清淡。患者服1剂未毕，便前来诉服药后出现呕吐，心烦，嘱汤药少量冷服，未再出现此现象，6剂后欲寐之症减轻，已不甚喜辛辣饮食，改制附子25 g，加肉苁蓉，锁阳，葫芦巴各20 g，并以此为基础调整服药2月余，诸症皆大为减轻，肝脏彩超及肝功能亦基本恢复正常,嘱续服附子理中丸，金匮肾气丸温阳固本，至今未再复发。

按语：本案患者存在“少阴之为病，脉微细，但欲寐”之症，《冷庐医话》曾云：“阳浮之脉，虽浮大洪数，按之必无力”，故沉取脉无力与脉微细有同等意义，皆提示肾阳衰微，故与大队温补与温通之品，避免加入寒凉之品，以挽救阳气。患者服药后出现呕吐，心烦，实乃格拒现象，体内阴寒过盛，不能受纳温热之品，故令少量冷服频服，以为反佐之义。《吴医汇讲》云：“虚寒之极服温补，躁乱不宁呕且吐，此为药力尚未全，切莫心疑换别路”，堪为此案之注脚。

4 小结

笔者治疗本病，推崇清代名医郑钦安“万病起于一元损伤”之观点，认为“治法宜扶一元之真火，敛已散之阳光”“但扶真阳，内外两邪皆能灭”[9]，治疗重点是温补肾阳与温通阳气，否则“真元若惫，何暇理邪”[8]。笔者认为，扶阳法治疗本病具有标本兼治，远期疗效好，不易复发的优势，其临床显效率较高，病死率较低，且可有效避免或延缓肝性脑病，肝肾综合征等并发症，具有较好的应用价值，值得临床推广。以上所述皆属笔者一家之言，不揣浅陋，以供同道探讨。