从“浊邪”探析冠状动脉粥样硬化性心脏病病机

乐文卿,万强

(1.武汉市汉口医院，湖北 武汉 430012；2.江西中医药大学，江西 南昌 330006)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)简称冠心病,是一种最常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,故又称缺血性心肌病(IHD)。世界卫生组织将冠心病分为五大类：无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)与猝死。虽然现代医学对冠心病已经深入研究，但其发病机制仍未明确。主流学说认为其发病机制以一系列炎性反应为主,治疗主要采用预防和介质治疗为主，但不能解决患者的困扰。中医学认为，冠心病形成与“浊邪伏脉”密切相关，从浊邪治疗冠心病有着重要意义。

1 浊邪的渊源及特性

1.1 浊邪的定义

浊与清相对，具有浑浊不清之意。浊在中医古籍中早有记载。《灵枢·阴阳清浊》曰:“岐伯曰:受谷者浊，受气者清……清者上注于肺，浊者下走于胃。”指出浊为水谷化变而成。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”浊气入心营养全身血脉。《素问·五脏别论》曰:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……此受五脏浊气，名曰传化之府。”腑受脏之浊气营养。既然浊气乃水谷精微物质化变而成，那么浊邪为机体水谷精微物质代谢异常形成的具有污秽、胶黏有形的病理产物[1]。《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“此肥人也……其血黑以浊，其气涩以迟，故不能射”。提出血浊的概念，血浊具有黏稠性。《灵枢·阴阳清浊》谓:“清者其气滑，浊者其气涩。”浊邪易阻碍气机。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“清邪居上，浊邪居下。”指出了浊邪有沉重之性。《温热论》曰：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”感受湿、温浊邪易蒙蔽心神。《血证论》曰:“血在上则浊蔽而不明矣”,血浊在上易使人健忘。《医方考·中风门》曰:“浊邪风涌而上……故令人暴仆”，浊邪可涌上引起人昏迷。

1.2 浊邪的特点

浊邪因精微代谢异常产生，《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，可见浊邪产生与肺、脾、肾相关，以脾最为密切。精微物质为阴性之物，故浊邪为阴邪。目前浊邪分为血浊、浊毒、食浊、瘀浊、脉浊、心浊、痰浊、湿浊、尿酸浊、脂浊、膏浊等诸多相关概念。浊邪致病五大特点：1)隐匿性；2)暗耗性；3)弥散性；4)缠绵难愈性；5)杂合性，多夹痰、瘀。浊邪为阴邪，易耗上阳气；易于气血搏结，留滞脏腑经络，耗灼津液，致脏腑衰败。浊邪因精微代谢异常而生，以气血为载体，游溢全身，内达脏腑，外络肌腠，若隐若现。浊邪为重浊之邪，其性黏稠，流动缓慢，胶着不化，致病缠绵难愈；浊易炼津痰，阻滞气机，气滞致瘀，浊、痰、瘀皆为阴邪，易相互交错。浊邪既为脏腑亏虚、气血生化异常形成的病理产物[2]，又化生为致病因素，加重脏腑亏虚。浊邪因损伤脏腑血脉不通部位而表现为不同临床症状。若邪阻塞心脉，则发为胸痹；若浊邪阻塞脑络，轻则发为眩晕，重则发为中风；若浊邪阻塞四肢血脉，易发脱疽。

2 “浊邪”与冠心病病因病机的关系

在中医古籍中虽无关于冠心病化病名或病症的记载，但依据临床表现可归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病。《素问·藏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。胸痹心痛病位在心，与肝、脾、肾相关。对于冠心病的病因病机各位医家纵说纷纭，大多数医家认为其病机为本虚标实，虚实夹杂。本虚以气血阴阳亏虚，标实以气滞、血瘀、痰浊、寒凝为主[3]。笔者认为冠心病主要病机为浊邪阻脉。其病因主要外感六淫、饮食不节、情志失调、久病多病、年老体衰及禀赋不足。冠心病以中老年人多见，年过半百，肾气渐衰，肾阳不充则不能上济于心，致心气亏虚、心阳虚衰，血液失其气之鼓动，失之温阳，致血寒气滞，浊邪内生，《素问·阴阳应象大论》曰:“寒气生浊”；肾阳亏虚，命门火衰，下焦气化无力，肾失开阖，泌浊失常，水滞湿凝，浊邪内聚，浊邪阻脉，不通则痛致发为心痛；饮食不节，恣食肥甘厚味或饱餐过饱，损伤脾胃，脾失健运，酿湿成浊，浊邪上犯，清阳不升，气机壅滞，心脉浊阻；情志不遂，过度忧思致脾虚气滞，运化无权，津液失运，聚湿为痰浊，痰浊易阻气机，气血运行不畅。《血证论》曰：“其血既病则亦累及水”又云:“血不利则为水”，津血同源，血脉不畅，又影响津液运行，加重痰浊蓄积最终痰浊阻于心脉发为心痛；浊为阴邪，易伤阳气致阳气亏虚，若阴寒之邪乘虚而人，寒凝心胸，胸阳不振，气滞不畅，血脉涩滞，而发胸痹。浊邪在脉络中的运行，浊凝为痰，浊滞为瘀，痰瘀阻滞脉络，胶着脉管，结聚成块，聚而不散，导致心脉瘀阻，发为胸痹。

3 “浊邪”与冠心病发病的关系

目前医学认为冠心病发生与高血压，高血糖/糖尿病，血脂异常，超重/肥胖，不良生活方式(吸烟、嗜食油腻、缺乏运动、过量饮酒等)因素相关。由于这些因素，使体内的过氧化物、自由基、炎性介质及各种有害物质激活，使内皮细胞暴露和炎性细胞迁移，导致血管内皮受损，脂质沉积于动脉内膜，进一步诱导血小板激活，血小板黏附、聚集，血栓形成，血管内壁增厚、硬化斑块形成，导致冠状动脉官腔狭窄甚至闭塞，使心肌细胞缺血缺氧，甚至坏死[4]。西医角度认为,冠心病的形成过程为各种病素-内皮细胞损伤暴露-炎性细胞趋化-脂质沉积、血小板黏附及聚集-血管增厚、狭窄甚至闭塞，这与中医浊邪伏脉形成冠心病过程极为形似，邪气侵体或脏腑功能失调-水谷精微运行失常-浊邪内生-夹瘀夹痰-心脉瘀阻。炎性因子的活化与中医浊邪内生的过程相似。冠心病早期症状不明显，甚至无症状，这与浊邪致病隐匿性相似。冠心病属于慢性消耗性疾病，这于浊邪致病暗耗相似。冠心病可导致整个循环系统功能失常，可见致病范围广泛,这与浊邪致病弥漫性特点类同；冠心病易使冠脉狭窄，影响血液循环，导致动脉供应相应心肌缺血缺氧，这与浊邪黏滞，阻滞气机，影响气血运行，损害脏腑病理特点相仿；冠心病形成后用西药治疗往往致使稳定斑块，且病程较长,这与浊毒致病缠绵难愈的特点相同。

4 “浊邪”在冠心病治疗中的运用

《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”“正气存内，邪不可干。”可见冠心病的病机为本虚标实，本虚以阳虚为主，标实以浊邪(瘀浊、痰浊、湿浊、寒浊)为主。浊邪种类交织繁杂，治疗不能拘泥于一法一方，应随证灵活选用，从多方面，多环节进行干预，才能适其所需。

4.1 温阳化浊

浊邪产生总归心脾肾阳气功能失调。浊为阴邪，非阳不化。心阳充，则主脉主血功能正常，心气运则血行畅，气血通畅，津液正常运行。脾主运化，为气机升降之枢纽，脾阳运则湿浊不生，气机畅达。肾阳足，则鼓动五脏气化，浊邪化生无源。心为阳脏，治心病重温通。《医门法律》曰：“诸经心痛，宜急温其经。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”痰浊、湿浊、瘀浊皆为阴性病理产物，阴生则阳虚，故温阳化浊贯穿在冠心病治疗始终。以附子、干姜、细辛、白术等之品。陈荣昌等[5]研究发现,附子通过改善缺血心肌的能量代谢、调节信号传导机能、修复损伤细胞及抗氧化酶等发挥对缺血心肌的保护作用。孙凤娇等[6]研究发现,干姜可以改善心功能，缓解急性心肌缺血缺氧状态，发挥“回阳通脉”功效。蔡海荣等[7]研究发现,灯盏细辛注射液通过调控脂质代谢、改善内皮功能、调节MMP-9/TIMP-1可以减轻动脉粥样硬化家兔斑块。

4.2 消散浊邪

浊邪既为脏腑功失调的病理产物，亦为致病因素，浊邪的存在又会加重脏腑亏虚，故在温阳化浊的同时也应当促进浊邪排除。采用因势利导之法，若浊邪行上焦则宜宣，桔梗具有宣肺祛痰的作用，吴敬涛等[8]研究发现,桔梗总皂苷能有效地降低脂质氧化,减轻对心血管的损伤,对动脉壁具有保护作用。浊邪停中焦则宜运，茯苓具有健脾、利湿渗湿的功效，毛跟年等[9]研究发现,茯苓皮乙醇提取液中的三萜类物质对高脂血症模型小鼠具有显著的降脂作用和抗氧化能力，能明显降低小鼠血清中的血脂，降低动脉粥样硬化指数，具有保护动脉壁的作用。浊邪聚下焦宜利、泄，大黄具有泻下攻积的作用。张翔等[10]研究发现,大黄素可以通过抗脂质而对大鼠动脉粥样硬化起到防治作用。痰浊宜散，半夏具有燥湿化痰、散结消痞等功效，黄志新等[11]研究发现,半夏水提液能够通过刺激血管修复因子的分泌和血管的再内皮化并抑制血管新生内膜的增生,发挥保护颈动脉损伤血管修复的作用。瘀浊宜化，川芎具有活血行气止痛的作用，王浩然等[12]研究发现,川芎的抗AS可以通过抑制炎症反应、抑制动脉壁VCAM-1的表达,减轻单核-巨噬细胞在动脉壁的黏附与聚集，从而抑制动脉粥样硬化的发生。

5 总结

冠心病作为一个重要的病症，在各个时期各医家对其认识也不完全一致。笔者经先贤的轻推细敲，推陈出新，提出了冠心病从浊邪论治的理论思想,依据浊邪致病的特点与冠心病发病特征相结合，进一步认识了冠心病的形成机理，为医治疗冠心病新供了思路，但浊邪从概念、理论提升到学说尚有许多缺陷之处，今后将进一步完善此理论，为冠心病治疗提供可靠的依据。