阶段提高法在儿科临床带教中的应用

张建， 黄岩杰

当前我国儿科医生的短缺问题严重，而从中医院校毕业的本科生进入医院很难较快的胜任儿科医师工作。为了弥补这方面的不足，其实习阶段的技能培训就十分重要。我校新增中医儿科本科专业，为了培养出合格的中医儿科人才，对于本科生的儿科带教工作责任显得更加重大。

实习医生临床思维的形成是一个反复培训的过程，培训的方法需要分阶段、有步骤的进行才能符合学生能力提高的自然规律。多样化的教学手段更能提高实习生实践学习的积极性、主动性及参与度，从而达到较好的效果。我科拟进行阶段提高法的带教方法提升实习生在儿科疾病方面的临床能力。

我院本科实习学生进入临床阶段后由教务科统一安排，每期学生10人左右，分3组进行带教。带教老师由副主任医师或高年资主治医师担任，临床经验丰富，带教能力强。每小组人员仅3～4人便于管理，方便安排讨论，保证每人有充分时间发言，老师点评也会照顾全面，使学生能够积极的参与。

带教前对带教老师进行培训，内容包括：规范学生的管理工作，强调出勤纪律；带教过程各阶段的内容进行备课，准备待讨论的典型病案；每阶段的考核方式及内容进行统一。

阶段提高法带教分为4个阶段：(1)科室规章制度及日常工作的熟悉及理论基础知识的回顾阶段；(2)临床诊断思维的提高阶段；(3)临床思维的提升阶段——病案讨论；(4)培养学生的观察能力与人文沟通能力。每个阶段培训时间为1周左右。1周结束后进行一定的总结与考核，然后进入下一个阶段。

1 科室规章制度及日常工作的熟悉及理论基础知识的回顾阶段

第一阶段包括两个方面，一是熟悉科室的规章制度及日常工作、操作规范，二是回顾儿科常见疾病的理论知识。

方法：熟悉科室日常工作，包括查房与病例书写等实习生的基本日常工作，强调实习纪律。巩固学生们的课堂基础知识，将课堂上讲授的疾病与临床所见到的儿科常见疾病相融合。这一阶段是实习生从学生到临床医师的过渡阶段，让学生在心理上逐渐从熟悉的课堂学习进入临床医生的角色。

我校本科生的《中医儿科学》一般安排在大四年级学习。虽距离实习时间不远，但学生对于理论知识并非都较好的掌握，而且由于课时的限制相关疾病的西医知识不全面和系统。扎实的理论基本功是成为合格医生的基础，因此，对刚刚进入儿科的实习生进行儿科常见疾病的理论知识有选择有重点的回顾是必要的，也是培养学生解决儿科临床问题的第一步。

重点知识的回顾以小讲座的形式进行，内容以课本中常见儿科疾病为重点，如小儿肺炎、哮喘、泄泻等，以及我科室的优势病种如过敏性紫癜、肾病综合征等。讲座时不使用幻灯片，以板书的形式进行。与课堂讲授不同之处在于侧重于疾病的临床诊断及疾病临床表现的辨识，在治疗方面则不局限于课堂教学的内容，有关疾病治疗的新进展讲解较多以贴近于临床实际操作。为体现理论和实践的结合，肺炎患儿出现的粗、细湿啰音在讲解之后即让实习生对现有的住院患儿进行听诊；小儿腹泻并发的各程度的脱水从哪些方面进行判断，实习生给腹泻患儿查体时要具体的口述并操作，从皮肤弹性，到囟门、眼窝、口唇、四肢末梢，再到问诊患儿尿量都不能遗漏，操作中轻、中、重度脱水的表现也能直观的感受到，弥补了课堂教学的不足之处。这种带教方法使实习生在复习课堂理论知识的同时对该病的临床诊断表现有更深刻的认识和理解，在以后的临床工作中再遇到类似患儿能做出准确的判断。

考核方法：进行重点疾病诊断要点的提问，并让实习生在小讲座之后做出该病的幻灯片进行交流。由带教老师选择幻灯片中的一部分让实习生讲述，其他实习生在听过之后针对内容进行提问，并由该学生进行解答。而后由带教老师点评并纠正其不足之处。让学生自制幻灯并讲解提高了其学习的难度与主动性，但也增加了学生学习的参与度与积极性，使学生能更加深刻的理解相关知识。本阶段的带教及考核方法可以把实习生较快的带进临床思维方式，为下阶段的培训打好基础。

2 临床诊断思维的提高阶段——以《诊断学》为大纲进行临床诊断思维训练及儿科常见病临床指南的学习

方法：一般来讲，临床思维可分为临床诊断思维和临床治疗思维[1]。儿科工作中临床诊断思维是根据患儿的主要症状、体征和实验室检查为出发点进行诊断的过程，而抓住这些要点进行发散性的思维培训，才能提高实习生做出准确的诊断及鉴别诊断的技能。由医学会制定并发布的儿科疾病的临床指南是遵循循证医学原则，体现相关的疾病诊断及治疗的进展，是医生临床工作的准则。让实习生熟悉临床指南，对临床诊断及治疗思维都是大有裨益的。

《诊断学》是学习临床各系统疾病的基础。由于学习时未进行临床各系统疾病的学习，对于可出现同一种症状及体征的纷繁的各种疾病并未较深入的了解，临床诊断思维还没有形成体系。进入实习阶段，对各系统疾病有了一定的了解，回过头再学习《诊断学》相关内容，有利于学生形成其较好的临床诊断思维。带教老师将儿科疾病常见的症状如发热、咳嗽、腹痛、腹泻、惊厥等；常见体征如皮肤紫癜、肝脾肿大、水肿等；实验室检查如血常规、尿常规、大便常规及肝肾功能异常等为起点，绘制成诊断思维图表，由一点引出几条线，再终结到具体的常见疾病，每个疾病的诊断特点再进行有重点的串解。这种方法能使学生把这些疾病通过这个归纳总结的诊断过程横向的联系起来，在诊断思维形成的过程中印象更为深刻。

中华医学会制定、发布的疾病临床指南是医生临床工作中的诊治疾病的准则。把儿科常见疾病的临床指南及指南的解读如有关小儿肺炎、儿童哮喘、小儿肾病综合征等让实习生进行学习。通过学习，使学生了解指南的制定方法学习一定的科研知识，学习诊断要点及鉴别诊断使学习在临床疾病的诊断中按规范来诊断疾病和书写病例，了解治疗方法并与临床实际应用相对照，观察治疗效果使其对治疗过程有所体会。这种教学方法是从某一疾病的纵深角度来剖析，让学习对本病有更深入的理解。

横向的《诊断学》回顾学习与纵深的临床指南学习相互结合，纵横交错，形成网状思维模式，反复培训，才能有助于实习生临床诊断及治疗思维的有效养成。

考核方法：由带教老师随机选择典型的住院患儿，就其主要症状、体征及检查结果让实习生分析患儿的诊断及应与哪些相关疾病进行鉴别，鉴别的要点、患儿做每一项检查的目的及阳性结果的临床意义等进行提问。如学生未能清晰的回答，带教老师应针对性的进行解释。而后再反复的提问，直到学生能基本就儿科常见的疾病进行诊断及鉴别诊断，为下一阶段参与病例讨论打好基础。

3 临床思维的提升阶段——病案讨论

方法：病案分析讨论教学法是根据学生所学知识，将临床上典型的，有一定难度的典型病例进行分析、判断，提出解决问题的一种教学方法。

由带教老师精选典型病例2份，一份较简单，诊断较明确；一份相对较复杂，诊断上有一定难度。老师整理出完整的资料交给学生，由学生先写出讨论发言大纲，第二天进行病案讨论分析。学生根据患儿的主诉、症状、体征及检查列出疾病的诊断条件，这些诊断条件是否和该病的临床指南相一致，并进行相关疾病的鉴别，详细说明鉴别要点以排除类似疾病。如诊断尚不十分清晰，下一步还需要作哪些相关的检查。如学生无法解答病案中出现的问题，则需要带教老师指导学生查阅文献来解决问题。

病案讨论分析是在前两个阶段所形成的临床思维的基础上进行提升，针对具体的案例来分析其诊断及鉴别诊断，进而制定出治疗方案。这个过程需要学生运用前阶段积累的知识结合到具体的病例中。由于每小组仅3人，所以要求每一个学生积极参与，认真思考，列出讨论大纲，由带教老师负责监督。在病案讨论的各环节中体现出了学生主观性的判断，带教老师根据其讨论中的发言思路，判断其诊临床思维哪方面的不足，再进行个体化的纠正，促进学生补足短板，这一过程也体现了因材施教的带教原则。这一阶段的带教能使学生独立思考，提升其分析问题的能力。通过查阅资料及分析病案，扩展了学生的知识面，提高了自学能力，及时将理论知识与临床实践联系起来，为将来独立工作打下基础[2]。

考核方法：病案分析讨论的过程即是本阶段的考核过程，鼓励学生积极发言，在发言的过程中同时也锻炼了学生的语言表达能力，这也是一名合格的医生所应该具备的能力。

4 培养学生的观察能力与人文沟通能力

观察能力培养：经过前三个阶段的培训，实习生对于常见疾病的诊断及治疗有了一定的了解，但对患儿病情可能出现的变化尚没有感性的认识。以肺炎为例，初住院时患儿的精神状态、体温、呼吸次数，肺部听诊怎样，经过用药之后出现了哪些变化，在什么时间节点出现，与哪些因素相关等等。这些知识通过临床观察思考来获得，印象就极为深刻，学生在观察患儿过程中有了直观的认识，增加了临床经验值。

医患沟通能力培养：医患关系是医方与患方在患方求医过程中自然形成的人际关系。正确处理医患关系是临床医务工作者和医学研究生的必备技能[3]。虽然日常工作查房中学生也和带教老师一起查看患儿，但和家属交流的很少。这一阶段则鼓励学生多与患儿及家属进行接触，在患儿病情及生活方面进行一定程度的沟通。虽说医生与家属进行沟通的核心是患儿的病情，但对于本科实习生尚没有能力进行这方面的沟通，所以学生与家长交流时要弱化这方面的信息，更强调学生对患儿及家属的人文关怀。强调学生要有换位思考的意识，即假设自己是患儿家属会有怎样的表现，再进行安慰与劝导。这一阶段同样强调实习生与带教老师的沟通，学生应将患儿的病情变化及家属的要求及时、准备的汇报给带教老师，在老师的带领及指导下合理有效的解决问题。这一过程中使学生学习如何对不同类型的患儿及家属分层次、多形式地开展沟通工作，有意识、循序渐进地提高其实际沟通能力[4]。

考核方法：带教老师模拟患儿家属与学生进行沟通交流，交流过程中老师可稍带有患儿家属易出现的焦急情绪和对学生不信任的态度，观察实习生交流过程的沟通技巧，情绪。如学生也易于急躁带教老师应给予一定的心理指导，使学生经过培训不惧于和患儿家属进行交流。

实践教学的最终目的是培养合格的医生，使理论知识转化为解决临床实际问题能力，所以在实践教学中应该实行基础培训与临床技能培训并重的实践教学方法[5]。阶段提高法的带教方法注重理论与实践的结合，临床与人文不脱节，循序渐进的提升学生的实践能力。这四个阶段临床的培训工作在4周内完成十分紧凑，带教老师应强调实习纪律，发挥好监督职责，敦促学生顺利完成阶段提高法的带教过程，提升其对儿科方面的临床工作能力，为国家培养出合格的可在基层胜任儿科工作的医生。