倪菊秀分期论治小儿毛细支气管炎经验浅谈

沈佳颖， 李战， 韩海琼， 孙婷， 倪菊秀

毛细支气管炎是婴幼儿时期常见的一种较严重的下呼吸道感染性疾病，流行面广，发病率高，仅见于2岁以下的婴幼儿，多数为6个月以内的小婴儿[1]。呼吸道合胞病毒是引起毛细支气管炎最常见的病原体，占70%以上[2]。大量资料显示患儿患毛细支气管炎后可有反复再发喘息并演变为儿童哮喘的可能[3-6]。目前西医对毛细支气管炎临床上多采用抗感染、扩张支气管、皮质激素抗炎等治疗，疗效尚不理想。倪菊秀主任系董氏儿科第六代传人，从事中医儿科临床工作50余年，擅长小儿肺系疾病的治疗，在治疗小儿毛细支气管炎方面积累了丰富的临床经验，将理论与临床实际结合，采用分期论治，内服汤药与外治穴位敷贴相结合，注重在临床中辨明证候、依证立法、循法用药、灵活施治，无不应验，疗效显著。现将其辨治经验总结如下。

1 痰饮壅肺为肺炎喘嗽病机之关键

中医学中虽无“毛细支气管炎”这一病名，但现代中医学家根据毛细支气管炎临床表现及痰、热、咳、喘四大主证，多将其归于“肺炎喘嗽”范畴。对本病病因病机的认识，倪主任认为当结合小儿病理生理特点，从内因与外因两方面论治。内因责之于婴幼儿脏腑娇嫩，卫外不固。如先天不足的早产儿和足月小样儿，或后天喂养失宜。外因主要是感受风邪。《素问·风论》有：“风者，百病之长也。”风邪多夹热夹寒为患，其中以风热为多见。病理产物乃“痰”，“痰”为此病容易反复且发展为哮喘的夙根。本病病机关键乃痰阻气闭，即痰壅气阻，肺气郁闭。《小儿药证直诀·脉证治法》有：“肺主喘、实则闷乱喘促”之言。指出痰饮壅肺为肺炎喘嗽病机之关键[7]。小儿脾常不足，感邪后脾失健运，水湿内生。痰饮壅肺，阻遏胸中，肺失宣降，故而咳喘气促。

2 分期治疗，辨证施治

小儿毛细支气管炎病程一般为1～2周，发生呼吸困难的48～72 h后，是病症高峰期，临床表现以发热、鼻翼扇动、三凹征，和憋喘及哮鸣音及中细湿啰音为主[8]。症见：高热烦躁、咳嗽剧烈、气急鼻扇、喉中痰鸣、面色红赤、便干尿赤或伴口唇紫绀、胸部胀满、舌红苔黄、指纹紫滞[9]。部分患儿还可伴有纳差腹胀、汗多、夜眠不安等。经过多年的临床实践总结，倪主任认为可将本病分成发作期、缓解期、稳定期三期，分别采用宣肺止咳平喘法，健脾止咳化痰法及益气固表杜痰法，诸法用于不同时期，各有专攻。

2.1 发作期 发病1～7 d，多发生在冬春季节，气候偏冷。感邪后，邪气入里，从阳化热，多寒热表里兼夹。小儿稚阳之体，寒邪侵肺，肺失宣肃，肺气闭郁，故有咳嗽；肺失通调，脾失运化，痰湿壅盛，灼津炼液成痰，痰热闭肺，阻于气道，则致喘息气促，喉间痰鸣，甚者喘憋不能平卧，面色口唇青紫等。故此期多有咳嗽或喘憋气促，二便如常或大便溏薄，舌淡或红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治宜宣肺止咳平喘。方选三拗汤、止嗽散等加减化裁。常用药物:麻黄、杏仁、桔梗、紫苑、百部、陈皮、前胡、白芷、浙贝母、姜半夏等。如出现高热、咽红、便干等，可加生石膏、黄芩、桑白皮、牛蒡子等。

2.2 缓解期 一般发病7～14 d为缓解期，咳喘渐减。临床多喘息已缓，咳嗽仍有，喉中痰鸣，甚者痰声辘辘，虽精神转佳，但纳食稍差，舌质淡，苔白腻或厚腻，指纹淡紫、或脉滑。毛细支气管炎患儿多素体脾虚，加之外感风寒之邪，致痰湿内盛，阻于气道，肺气郁闭。倪主任认为此期当以治痰为要，临床常见痰湿闭肺与痰热闭肺两种证型。

痰湿闭肺者，多素体脾阳虚损患儿，发病多在冬春寒冷季节。小儿乃稚阳之体，阳气内藏于里，表卫之阳相对不足，寒邪易袭肺卫，致肺气闭郁发病。辨证要点为恶寒肢冷，痰多白稀，大便溏薄，小溲清长，舌淡，苔白腻或苔滑。药用止嗽散和二陈汤，以止嗽散宣肺止咳，二陈汤健脾燥湿化痰。喉间痰鸣者，加三子养亲汤以加强化痰之功。大便水样者，佐以炮姜，既助阳散寒又温脾止泻。

痰热闭肺者，多素体阳热患儿。感邪后，邪气入里从阳化热，痰热内壅。辨证要点为痰黄质稠，口干，咽红，大便秘结，小溲赤，舌红苔厚腻或薄腻，脉滑数。药用定喘汤和二陈汤加减，以健脾燥湿止咳化痰，伴有纳呆、便秘、食积症状的辅以鸡内金、莱菔子消食导滞。伴有呕吐者，加竹茹降逆止呕兼清肺胃之火。

2.3 稳定期 此期患者咳嗽喘息已平，但由于小儿“肺脾常虚”之生理特征，极易病情反复，遗有咳嗽痰多，纳呆，便溏等余邪难尽。倪主任认为“痰”为此病容易反复且发展为哮喘的夙根。“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，是故此期应用培土生金之法使脾的功能强健，以治疗肺虚的病症。所谓的“培土生金”之法,就是指补脾益肺[10]。根据五行相生理论，用健脾的方法来治疗肺虚的病症。所谓肺病不愈求治于脾，肺脾同治。从而彻底清除疾病的根源，治愈小儿毛细支气管炎缓解期遗留的咳嗽断续不止，痰多难祛等病症。倪主任还指出有些小儿便时不化，更应培土健脾，使其便调为止。倪主任常用异功散、星附六君子汤之属或玉屏风散调护脾肺。

3 内治与外治相结合

对痰多难祛的患儿，倪主任配合以穴位敷贴之法与内服中药相结合。方法：取细辛、甘遂、白芥子等药物，共研细末。其中细辛、甘遂、白芥子的配伍比例为2∶1∶2。用蜂蜜、醋调成直径约1 cm大小圆饼状，敷贴于肺俞、膈俞、脾俞穴，每周2次，每次45 min，因婴幼儿皮肤娇嫩容易出现过敏症状，故可适当减少敷贴时间，一般30 min为宜。方中细辛性温，温肺化痰；甘遂苦、甘、寒，有驱逐痰涎之功；白芥子辛温，温肺祛痰。三者合用，祛痰力强，去除宿根，疗效显著。如1～3岁小儿，可先以氦氖激光穴位照射后再予穴位敷贴。由于小儿皮肤娇嫩，药物易渗透皮肤，使局部毛细血管扩张，促进血液循环和药物的吸收，从而使药效进入经脉运行全身，同时贴敷疗法简便易学，使用安全,副反应小，疗效显著[11]。内治与外治相结合起到祛痰止咳定喘的作用。

4 病案举例

患儿女，6个月。家长代诉，患儿咳嗽喘息3 d，于2016年1月8日来我院董氏儿科就诊。就诊前已于外院行抗炎对症治疗(雾化吸入布地奈德，博利康尼)2 d，效果欠佳。患儿来时咳嗽喘急，喉间痰鸣，精神差，纳乳少，大便溏薄，每日3～4次，小溲短赤，夜寐不安，咽稍红，舌淡苔白腻，指纹淡红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及痰鸣音。西医诊断为：毛细支气管炎。倪主任诊断为肺炎喘嗽，发作期。治拟宣肺止咳平喘，方用三拗汤加减。处方：炙麻黄、甘草、陈皮、葛根各3 g，杏仁、紫苑、百部、射干、金沸草、象贝母各6 g，蝉衣2 g，3剂，每日1剂，水煎服。

2016年1月11日二诊。患儿服药后喘憋已无，夜间已能安睡，咳嗽痰鸣仍有，痰声辘辘，腹泻明显好转，但大便仍不成形，汗多，纳差，舌质淡，苔白腻。肺部哮鸣音及痰鸣音均较前明显好转。上方去蝉衣、葛根、浙贝母，加炮姜2 g，半夏、炙苏子、远志、鸡内金各6 g，川贝母3 g，共4剂；兼予外治穴位敷贴2次。

2016年1月14日三诊。患儿咳喘已无，痰渐少，汗出仍多，听诊哮鸣音已无，痰鸣音明显减少，腹泻已止，纳谷稍增。治拟健脾养肺，固表杜痰，拟方星附六君子汤化裁7剂，每日1剂；外治穴位敷贴2次。患儿痊愈。

按：本例患儿素体脾虚，脾虚健运不力，湿困于脾，感邪后肺失宣发，不能敷布津液，停而为痰，痰湿互结，壅阻气道致肺气闭郁。故见咳嗽喘息，喉中痰鸣，结合其四诊所见，当辨为肺炎喘嗽发作期，以三拗汤合止嗽散宣肺开闭化痰止咳。此外酌加浙贝母加强化痰之力，蝉衣祛风解痉平喘，葛根解肌止泻，诸药配伍共奏宣肺平喘止泻之功，患儿服之，效如桴鼓。二诊时患儿喘平泻缓，痰声辘辘，痰湿为患，以二陈汤健脾燥湿，伍以炙苏子、川贝母、远志肃肺化痰。并采用穴位敷贴配合治疗，起到祛痰止咳的目的。4剂后再以培土生金之法，拟星附六君子汤而收功，肺脾同治，从而达到改善体质，预防复发，治未病的目的。

小儿脾常不足，其机制和功能均较脆弱。特别是近年来，1岁以下婴儿患此病已较多见。急性发作期在当今常以西医的抗感染、抗过敏等给予缓解，但在临床上也时而见到此症婴儿的咳喘气促症状仍较严重而来中医治疗。我们认为此时除了先以宣肺止咳化痰平喘，待其症状缓解后定要杜其生痰之源。此时遵循“急则治标，缓则治本”的法则，以肺脾同治，杜其“生痰之源”极为重要。待患儿体质增强而减少病症，直至杜绝反复发作，笔者认为这也是“治未病”在治疗本病中的具体应用，应为医者和患儿家长重视。