儿童闭塞性细支气管炎中医病因病机研究进展

张冰雪， 宋桂华

闭塞性细支气管炎是因小气道狭窄或阻塞引起的慢性气流阻塞的临床综合征，其临床表现以持续或反复咳嗽、喘息、运动耐受差为特点[1]。由于该病尚无特效的治疗方案且预后较差，且长期反复咳喘会引起不可逆的肺部阻塞性疾病，中医药在治疗儿童喘息性疾病中有较为丰富的理论基础及显著的临床疗效，现代医家汲取传统医学精华，同时结合现代医疗成果及手段，运用中医药辨证治疗儿童闭塞性细支气管炎可减轻患儿喘息、气促等临床症状，在一定程度上改善患儿肺部影像表现[2]，故值得深入研究。

闭塞性细支气管炎是由国外学者首先发现并根据病理表现命名，故中医古代文献中没有与之相对应的特定名称，现代大多数医家根据闭塞性细支气管炎患儿临床反复咳嗽、喘息、气促等症状，将其归于中医学“咳嗽”“喘证”等疾病[3]，但并不能显示出本病小气道闭塞及反复咳喘的特征。《黄帝内经》中曾以“烦满喘而呕吐”“虚满而喘咳”来描述肺胀的表现，肺胀“咳而上气，目如脱状”的症状也更符合闭塞性细支气管炎发病时咳嗽、喘息、呼吸困难的临床特点。近年来，临床医家结合其临床症状及病因病机特点，对本病的中医学病名提出了新的学术观点，如徐荣谦教授认为中医病“马脾风”的病因病机与闭塞性细支气管炎由于气道阻塞而出现喘咳、气促、胸满的临床特点更为相符[4]；而朱浩宇等[5]认为“久病入络”，闭塞性细支气管炎的病机主要为肺络瘀闭，故认为“肺痹”更能体现出本病的病机特点。综上所述，闭塞性细支气管炎在临床症状上符合中医学“咳嗽”“喘证”的范畴，但结合其病因病机，以“肺胀”“肺痹”“马脾风”等来命名更能凸显其临床和病理特点。

1 病因

中医学认为“邪不能独伤人”，但凡发病，均责之于内外合因，故小儿闭塞性细支气管炎的发生，内因责之于小儿肺脾肾三脏不足，外因则与外感邪气相关。

外因包括六淫之邪、疫疠之邪。《三因极一病证方论》言“夫六淫者，寒暑燥湿风热是也。”风邪为百病之长，寒、湿、燥、热等邪往往都依附于风而侵袭人体；寒湿为阴邪，易伤阳气，阳气为寒湿之邪所伤而形成水饮内停之证。疫疠之邪是一类具有强烈传染性的病邪，发病急骤，传变迅速，现代医学中病毒感染后(麻疹病毒、百日咳病毒)闭塞性细支气管炎皆属此类。

就其内因而言，先天不足、后天失养是其根本原因，肺、脾、肾功能失调是其主要发病原因。

肺为华盖，处于上焦，其功能主气，司呼吸，连于气道，合于皮毛，开于鼻窍，入侵之邪先困于肺，阻其宣发肃降，气机不得出入，故为咳嗽。《素问·咳论》曰:“皮毛先受邪气……肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。”另有若久咳而致肺气虚，无力输布卫之精气于表，卫外不足，更易受外邪侵袭，邪气趁虚而入不论邪从外入，或自内而发，皆可郁闭肺气，使其宣肃失常，则导致咳嗽、咯痰、喘息等症状。故《医学三字经·咳嗽》载“是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”

脾主运化水谷精微，散精于肺，肺依靠其宣发功能将水液输布全身，二者相互协调，共同保证津液生成，输布及运化，故有脾肺在调节水液中有生痰之源、贮痰之器之说，若脾失健运，津液输布失常，则郁结体内，形成痰饮水肿，饮停于肺而见痰咳喘嗽。且脾为肺之母，若脾失健运，母病及子，肺脾两虚，外邪趁虚而入，感邪而发病。

肾为气之根，肾主纳气，人体的呼吸运动的正常进行，除了肺气宣发肃降外，仍需肾的纳气机能。由肺吸入的自然界清气通过其肃降下达，依靠肾之封藏以保持呼吸的深度，肺主呼吸与肾主纳气相互为用，缺一不可。若肾不纳气，肺气上浮，气机壅遏，肺失宣降，出现气短少吸之喘证。且肾主一身阳气，肾气充足，温煦功能才得以发挥，弱肾气不足，则无力温化水液，积聚成饮，壅塞气机则出现呼吸气促，痰鸣喘咳。肺为肾之母，金水相生，肺为水之上源，居于上焦，主宣发肃降，通调水道，肾为主水之脏，位于下焦，主气化水液，升清降浊，所以二者在生理、病理方面互相影响。

2 病机

对该病病因病位认识上目前各医家观点一致，但论及病症分型及治疗原则，尚无统一的分类标准。各医家的学说各有侧重。王书臣教授治疗造血干细胞移植后闭塞性细支气管炎时将其病机归纳为肾脾肺虚、痰浊壅肺、肺热壅盛、瘀血阻络等[6]。徐荣谦认为闭塞性细支气管炎发病外因主责邪气外侵，内因为肺脾不足，卫外不固[4]。徐荣谦教授认为小儿闭塞性细支气管炎病位主要在肺络，外邪触动肺络伏痰,顽痰壅塞气道,痰气胶结,中上二焦气机不利,肺气闭塞不通而致本病发生[4]。赵坤教授认为闭塞性细支气管炎的发病当分期论治，并提出气虚痰瘀的核心病机[7]。于素平[8]认为本病主要病机为肺窍失宣，气道阻塞，肺失宣降。朱浩宇等[5]认为本病多因外感六淫邪气，通过外中内或直中两种途径伤及肺络。现将儿童闭塞性细支气管炎的中医病机观点综述如下。

2.1 肺气郁闭 外感六淫与疫疠之邪犯肺，导致肺失宣降，闭阻肺气，肺气闭塞、宣肃失常、气遏不畅、阻于气道、气机紊乱而发本病。外邪自口鼻犯肺，肺气升降出入时常，无形之气属阳，热邪亦为为阳邪，两阳相搏，故热盛则郁盛，郁重则热旺。徐荣谦教授应用敷贴神阙、硝白散敷贴背部等方法治疗小儿闭塞性细支气管炎，以达到疏通气道、畅达肺气之功。

2.2 痰阻肺络 小儿形气未充，卫外不固，邪势迅猛，自鼻窍而入，肺脏娇嫩，易受攻伐，致肺之气血壅滞，宣发肃降失常，肺气闭塞，水液凝聚为痰，或肺病及脾，脾失健运，聚湿成痰，痰邪壅盛，更阻塞气道，加重了肺气的郁闭，故“郁”是“痰”产生的病理基础，病气郁闭，郁而生热，灼津成痰，痰阻肺络，壅塞气道。汪受传教授以络病理论为基础，并从肺络郁闭角度立论，提出以开肺通络法处方用药，疗效尚可[9]。

2.3 痰热闭肺 闭塞性细支气管炎患儿受外邪侵袭，或因阳气怫郁，很快入里化热，出现咳嗽、气喘等肺气阻塞的典型症状，《丹溪也法·六郁》所载：“郁者，结聚而不得发越也”，因热而肺气郁闭，因热而炼津成痰，痰热互结重又加重肺郁，再生热瘀。故热、郁、痰、瘀相互关联，渐变渐深，交接并行，有形、无形的病理产物渐次出现，互为因果，不断加重导致多个脏腑被累，病情渐趋恶化。陈文霞等[10]认为闭塞性细支气管炎在发病初期治疗应在泻肺开闭、涤痰平喘的基础上，联合养阴、活瘀之品；方药以麻杏石甘汤、五虎汤、黄连解毒汤、苇茎汤等加减为主。

2.4 痰瘀互结 热致气郁，炼热为痰，气郁血瘀，四者环环相连，相互影响，同时，气郁、痰饮、血瘀又是热邪难解的因素，痰瘀即是致病因素，同时也为有形之病理产物。李国勤教授临床治疗本病时常以二陈汤为主方，加减川芎、三棱、莪术、红景天等药物化痰祛瘀[11]。

2.5 肺脾气虚 小儿的生理特点“肺常不足、脾常不足”，故肺脾气虚证在临床中特别常见。患儿或因先天禀赋不足，或久病伤及机体气血阴阳，迁延失治，导致肺气自虚，卫外不固，易为外邪所侵。肺虚卫外不固，加之小儿寒暖不能自调，故易为外邪所侵，外邪袭肺，肺卫失和。脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，脾虚则气血生化不足，不能滋养四肢百骸，且母病及子，脾虚致肺虚，肺虚卫表不固。同时，研究发现肺脾气虚证患儿存在不同程度免疫功能的异常改变[12]。王书臣教授在治疗本病时以扶正祛邪为总则[13],治以补健脾益肺、解毒化痰活血,在临床取得理想的治疗效果。

2.6 肺肾阴虚 久病咳喘，正损渐甚，本病反复发作，终至气虚化津无力，脏腑功能不足，加之热邪伤津，以及病后失调，以致肺、心、肾等脏腑亏损及气血阴阳不足。肺阴亏虚，则肺络失于濡养，阴虚内热。且现代医学在治疗该病时仍以糖皮质激素为主，从中医学角度分析，肾上腺糖皮质激素乃阳热温燥之品，归于肾经，少量恰当的应用，能起到较好的治疗效果，有中医“少火生气”之意，若长期超量应用，必然会暗耗肾中之阴精，导致肾阴亏损，肾水不足，阴不制阳，虚火内生。

2.7 肾阳不足 “肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”，肾阳乃一身阴阳之根本，为生命活动之根。肺为水之上源，主通调水道，宣发肃降，若病程迁延则肺气亏虚不能布散津液，日久必穷及于肾，耗气伤阳，肾阳亏虚则蒸化失职，气化关口失司，停而为饮，咳逆倚息不得平卧。赵坤教授认为闭塞性细支气管炎病程长，缠绵不愈，易耗伤阳气，治疗上从肾入手，着重温肾化饮，纳气平喘，以温阳通闭汤加减治疗，方中淫羊藿温补肾阳[14]。

综上所述，根据中医学对反复咳喘的认识，结合现代学者对儿童闭塞性细支气管炎的研究，可知儿童闭塞性细支气管炎多由外感诱发，是内外因共同作用的结果，其病位在肺，与脾肾关系最为密切，病理因素有热、痰、瘀，病机为本虚标实，标实之内涵包括肺气郁闭、痰阻肺络、痰热闭肺、痰瘀闭肺等，本虚之内涵包括肺脾气虚、肺肾阴虚、肾阳不足等。

运用中药辨证论治儿童咳喘类疾病临床可取得显著疗效，近年来，中医药对闭塞性细支气管炎这一疾病的研究日益深入，但仍然缺乏大样本、多中心的临床研究，因此，今后有待于进一步开拓研究方法，开展高质量临床研究，并深入探索中药的作用机制，为运用中医药防治儿童闭塞性细支气管炎提供客观的理论依据。