四妙勇安汤加减在眼科疾病中的应用探讨

董志国，王大虎，刘新泉，江 丹，张殷建

四妙勇安汤源于《验方新编》，具有清热解毒、活血止痛的功效，是中医外科常用的良方，临床主要治疗毒热壅盛所致的疮疽痈疡之证，近现代医家则多用于热毒型脱疽，效果堪称良佳。全国高等中医药院校教材《方剂学》（六版）[1]等书均将此方列为治痈剂的重点方剂，以之作为治疗热毒炽盛之脱疽的代表方付诸教学传授和临床使用。本文就其在眼科疾病中的运用经验进行总结，为眼科临床医师治疗眼病提供治疗思路，以期发挥其更大的价值，更好地解除患者痛苦。

1 眼底血管疾病

眼底血管疾病临床上较为常见，常易引起出血以致失明，治疗本着急则治其标的原则，出血早期以止血为主，中期以止血活血为主，后期多以活血化瘀治疗。中医药在出血性眼病的治疗上具有很大的优势，止血活血的双向调节作用在临床上得到广泛的使用。临床医家善用四妙勇安汤治疗多种眼病，可见此方在临床医家手里的分量。

1.1 糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病引起的严重并发症之一，其最显著的特征是视网膜微血管的损害。诸多医家深研古方，结合自身经验，运用四妙勇安汤治疗DR皆取得不错的疗效。

杨月花[2]认为DR的发病机制中，阴虚燥热为其发病的始动因素；“痰”与“瘀”为该病的两大病理产物；肝肾亏虚又是该病日趋加重的关键因素。基于上述病机，以六味地黄丸合四妙勇安汤为基础加减化裁治疗单纯型DR患者60例，其中对照组30例常规西药治疗，治疗组30例在此基础上加用中药，处方：山茱萸15 g、生地黄15 g、山药 15 g、牡丹皮 9 g、泽泻 9 g、茯苓 9 g、玄参 30 g、金银花 15 g、丹参 9 g、三七9 g、生甘草6 g。共3个疗程（90 d），两者疗效比较，总有效率的差别有显著意义（P＜0.05）。二方合用，养阴补肾固其本，祛痰除瘀治其标，发挥清热润燥，祛瘀化痰，补肾养肝之功，临床证实疗效确切。

李红刚[3]认为既然四妙勇安汤能够治疗脱骨疽，则必有促进代谢、改善血液循环作用，故推而广之，用来治疗玻璃体积血。临床治疗1例DR导致的玻璃体积血患者，处方用玄参40 g、金银花30 g、当归15 g、甘草 10 g、丹参 30 g、三七粉 6 g、茯苓 15 g、泽泻 15 g、黄芪 20 g、党参 15 g、酸枣仁 10 g、远志 10 g，经1个月的加减治疗，眼底清晰，视力得以提高。作者认为以四妙勇安汤为主方治疗本病，全方组成既有中医理论依据，又有现代药理学研究根据，同时兼顾患者全身情况予以辨证施治，故临床疗效显著，并可防止复发。

郑文学[4]应用四妙勇安汤治疗眼底出血证，收到了满意的疗效。其组成金银花30 g、玄参30 g、当归15 g、甘草10 g。其中，新鲜出血者加三七，气血虚者加黄芪，阴虚者加生地黄，病程后期“久病损阴”，加用熟地黄、山茱萸。

陆萍[5]总结邹菊生治疗消渴病经验，认为本病是由脾弱胃强所致，病机为胃火偏旺，灼津成瘀，留阻脉道，脉络瘀滞，久瘀生热，瘀热则津伤，血不循经则溢于脉外，故见遮蔽内障。血稠黏乃属胃火旺，灼津成瘀，脉络瘀热交阻，故采用治疗脉管炎方，四妙勇安汤加蒲公英治疗。在本病早期治疗以和营清热、活血降糖为主，见到眼底出血则以和营止血降糖治疗，到中、后期以益气养阴、和营活血为主。血稠成瘀用增水行舟法，应以养阴生津，佐以活血才能使脉络通行。DR继发虹膜睫状体炎和出血性青光眼，是糖尿病内毒素反应所造成，用四妙勇安汤加蒲公英持续使用，可以防止这些并发症发生。

1.2 视网膜静脉周围炎

视网膜静脉周围炎（Eales病）又称青年复发性视网膜出血，现代医学认为是一种特发性闭塞性血管病变，主要累及视网膜周边部，可见血管旁白鞘，广泛周边部无灌注区及新生血管形成，病因不明[6]，以反复性眼底出血为特点。

曾明葵[7]认为视网膜静脉周围炎多由心肾阴亏，水火不济，虚火上炎，灼伤目络，脉络破裂，血溢于外所致。特征是反复出血，多因虚火上炎之故。中医认为出血必有瘀血，血水同源，血不利则为水，治疗采用滋阴利水、凉血散血，处方以四妙勇安汤加味（生地黄 20 g、炙甘草 12 g、知母 10 g、白及 15 g、白蔹12 g、栀子 10 g、泽泻 15 g、猪苓 10 g、三七粉 5 g），治疗18例（32只眼）Eales病患者，并以常规疗法为对照治疗2个月，观察内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、血小板活化与血管内皮细胞受检指标的变化。结果观察组总有效率为90.63%，复发率为6.25%，对照组有总效率为76%，复发率为16%；ET-1、NO、血小板活化与血管内皮细胞受检指标的改善均优于对照组。研究表明四妙勇安汤加味治疗视网膜静脉周围炎可能是通过调节血管内皮细胞分泌功能来舒张血管、降低血管阻力、改善微循环、促进积血的吸收，从而达到良好的治疗效果。

1.3 视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞是常见的眼底血管病，致盲率高，属中医眼科“暴盲病”范畴。

高青[8]认为本病多为火热内蕴，因血热而致血瘀，瘀热互阻于目络，而致视物不清；或因病久，热伤气阴，兼见气血阴阳之不足，更使脉络瘀阻，导致视功能损伤。治疗关键在于清热与化瘀，故选用本方加减治疗视网膜静脉阻塞32例（32只眼），包括中央静脉阻塞23例，分支静脉阻塞9例。主方金银花30 g、玄参 30 g、当归 15 g、甘草 10 g；辨证为气虚加黄芪，血虚加阿胶，阴虚加生地黄、女贞子，阳虚加补骨脂、仙灵脾，新鲜出血加槐花、三七，后期伤阴加熟地黄、山茱萸。3个疗程（9周）后与四物汤合用，以加强活血化瘀力度。结果23例中央静脉阻塞者总有效率91.3%；9例分支静脉阻塞者，总有效率100%。两者总有效率为93.7%。中医治疗效果良好。

2 眼眶假瘤、突眼

眼眶炎性假瘤属于眼眶非特异性炎症范畴，是一种特发性的无明显病因的非特异性肉芽肿，因病变外观似肿瘤，故称为炎性假瘤，是引起眼球突出的常见原因之一。

李玉涛[9]治疗2例均有突眼、外斜及复视患者。1例西医诊断为“右眼眶内假瘤”，中医辨证属热毒炽伏、气血郁结，治疗以清热解毒、活血软结。方投四妙勇安汤：金银花 30 g、玄参 30 g、当归 15 g、生甘草10 g，服药30剂，右眼视力由0.3提高到1.0，患者痊愈。另一患者西医诊断为Bosedow氏病性突眼，上直肌麻痹性斜视，中医辨证属热毒深伏、血瘀气滞。治宜解毒活血，软坚散结。方投四妙勇安汤加昆布15 g、海藻15 g、柴胡10 g。药后月余，眼球活动自如，突出度由16 mm减至14 mm，以针刺收功。作者通过辨证认为二者均属于中医“热毒”范畴，热毒伏结，气血不行，日久而成，故异病同治，以清热解毒，活血散结为治则。需要注意的是《验方新编》嘱“一连十剂，永无后患，药味不可少，减则不效”须遵循，故而取效。

3 葡萄膜炎

葡萄膜炎是一种常见的眼部炎性疾病，是造成视力损害的重要原因，可分为前葡萄膜炎，中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎。其中，前葡萄膜炎是最常见的类型。

周婉瑜[10]总结名医房定亚教授经验，认为葡萄膜炎是一种血管炎，相当于中医的络病，其病因是先天阳性体质与后天热邪相搏，形成热毒，腐络伤血，在病理上谓络病瘀滞，气血失运，形成血瘀、出血、水肿、渗出、甚至化脓。由于在外感和遗传特异体质的共同作用下，产生炎性因子及多种蛋白酶等引起局部炎性反应，造成小血管炎性病变，这种病变属毒热伤络。在临证治疗中紧紧围绕热毒成瘀这一核心，贯穿于葡萄膜炎治疗的始终。在证治上概括为卫、气、血三层，并分而治之。病在气，眼部血管炎症以渗出为主，舌红苔黄，脉数，常用四妙勇安汤（金银花30 g、玄参 30 g、当归 20 g、甘草 10 g）加减，清其热毒；病在营血，常见眼部血管炎症，多以出血为主，舌质红绛，脉细数，以犀角地黄汤（水牛角30 g，生地黄24 g，赤芍12 g、牡丹皮9 g）清营凉血止血为治。因葡萄膜炎多同时出现渗出与出血，故四妙勇安汤与犀角地黄汤常联合应用，取得了较好的临床效果。

邹菊生教授运用眼科五轮学说的辨证方法，对眼组织的生理病理进行微观辨证，认为虹膜、睫状体、脉络膜属血管膜的一部分，葡萄膜炎即为眼部血管性疾病。将四妙勇安汤运用于葡萄膜疾病治疗中[11]，治疗前葡萄膜炎以四妙勇安汤和营清热治疗，加蒲公英或葛根清阳明胃火，宗《黄帝内经》“白睛赤脉法于阳”理论，加用土茯苓、野荞麦根等药清热解毒、活血通络，见尘埃状角膜后沉着物（KP），应用海风藤、石楠叶祛风治疗；房水闪辉（+）加金樱子治疗。后期加入葛根升阳散火，并以赤石脂、禹余粮滋润五脏之阴，以达水火相济，阴阳调和之目的。治疗全葡萄膜炎，在四妙勇安汤基础上加入龙胆泻肝汤治疗以和营清肝利水，并加用仙灵脾、赤小豆温阳利水。临证注意随证加减，口腔溃疡加北细辛、白薇；病程后期为提高免疫力，应用猪苓、生黄芪；提高视网膜功能则用菟丝子、黄精等药物滋阴明目，收效显著[12]。

4 讨论

四妙勇安汤在《验方新编》中无方名，于福江[13]考证此方，认为此方乃《石室秘录》所述的一首临床验方，载述于奇症治法、头角生疮条：“如人有头角生疮……速以金银花一斤煎汤，饮之数十碗，可少解其毒，可保性命之不亡，而终不能免其疮口之溃烂也。再用金银花、元参各三两，当归二两，生甘草一两，日用一剂，服至七日，疮口始能收敛而愈。”主要用于毒热内盛而致的疮疽溃烂之证。其间，先由《古今图书集成·医部全录》予以收录，继后又为《验方新编》引申启用于脱骨疽治疗，“用金银花、元参各三钱，当归二两，甘草一两，水煎服，一连十剂，永无后患。药味不可减少，减则不效，并忌抓擦为要”。近世医家缘引于此，遂作为处方先始依据而加推广。但因囿于方名未妥，鉴引不便，故参照《验方新编》收载的另一首治疮痈之类方“四妙汤”（金银花、黄芪、当归、甘草）同时结合本方特点，遂命之以“四妙勇安汤”一名。五版《方剂学》教材认为，本方组成为“金银花、元参各三两（90 g），当归二两（30 g），甘草一两（15 g）。 ”功用清热解毒，活血止痛。主治：脱疽热毒炽盛型。马立人[14]提出运用此方的指征是：肢体肿胀，皮肤发红，发热、灼疼，脉数大，舌质红，苔黄厚或黑苔。运用时应注意：（1）原方组成药物不可少；（2）患者体质较健康；（3）甘草大量使用时，最多连服 7 剂；（4）有心血管系统疾病者，甘草应减量；（5）肾功能不全者慎用。

四妙勇安汤方中金银花气血两清，量大力专效宏，为主药，上海市名中医邹菊生教授在金银花缺货时常以连翘代替。玄参具有“清热凉血、泻火解毒、滋阴”功效，因本品性味苦咸寒入血分，既能清热凉血，又能泻火解毒，可助金银花清热解毒，临床上可用治肝经热盛，目赤肿痛，可配栀子、大黄、羚羊角等药用，如玄参饮（《审视瑶函》）。笔者通过查阅文献发现，古籍《神农本草经》记载玄参“补肾气，令人目明”，关于明目作用，张锡纯《医学衷中参西录》载：“《本经》又谓玄参能明目，诚以肝窍于目，玄参能益水以滋肝木，故能明目。且目之所以能视者，在瞳子中神水充足，神水固肾之精华外现者也，以玄参与柏实、枸杞并用，以治肝肾虚而生热，视物不了了者，恒有捷效也。”笔者认为玄参入肾经，补充下元，下元充足，令人目明；同时，下元足，则上济心火，心火正常，水火既济，血脉之炎火如常，上焦火热病情即可消散。现代医家运用四妙勇安汤治疗眼部疾病，运用此方加减时多重用玄参30 g，虽没有详细说明此功效，却也收到较好的疗效。可见辨证准确是一方面，玄参的“补肾气，令人目明”作用同样不可小觑，眼科医生应予以重视，如临证时辨证用药，有一石二鸟之功。当归养血活血，可行血气之凝滞，又有去瘀生新之意。甘草调和诸药。

现代临床研究表明，四妙勇安汤有抗炎作用[15]，对心血管系统疾病[16-17]、周围血管性疾病[18]有明确疗效，并可降低糖尿病患者全血黏度（高切变率、低切变率）及血浆黏度值，提高红细胞最大变形指数，从而改善血液黏滞性，改善神经组织的营养及功能[18]。现代药理研究结果显示[19]：玄参可扩张血管，促进局部血液循环而有消除炎症作用；金银花有抗菌、抗病毒及抗内毒素作用，可增强白细胞及炎性细胞吞噬，加快出血吸收，提高机体免疫功能；当归可抑制血小板聚集，有抗血栓作用，并可有效扩张血管，改善微循环，抗缺氧，同时具有增强人体非特异性免疫及细胞免疫和体液免疫功能；甘草有抗炎，抗变态反应作用。

通过对以上文献的整理研究，我们对应用四妙勇安汤治疗眼病有如下体会：（1）尊古法。《验方新编》载本方应用要“一连十剂，永无后患，药味不可少，减则不效”，经临床证实多取效，故须遵循。（2）异病同治。四妙勇安汤原用于外科疾病，眼科医家应用到眼科，充分体现了中医学异病同治的治疗法则。（3）衷中参西。应该在中医学辨证论治的前提下，中西互参，借用现代医学对于疾病的认识，结合自身临床经验深入思考，把现代医学微观研究成果的“象”，通过中医基本理论知识予以取类比象，深化中医学的微观辨证，为现代中医治疗难治眼病提供思路。

综上所述，在尊古法、古为今用、异病同治的思想指导下，四妙勇安汤在眼科应用上有一定的优势。但是，从文献检索时间性与内容分析，运用四妙勇安汤治疗眼科疾病虽然取得了一些疗效，但多是 “旧事”，且多为个人经验之类的零散报道，在坚持循证医学的今天，在重拾经典方剂的同时，更要进行创新发扬，深入研究其治疗机制，为其在临床上的推广应用奠定坚实的理论基础。