学习《祁宝玉眼科方药心得》中有关“血证”的辨证思路

李晓宇 ，郝晓凤 ，王晶莹 ，许 凯 ，明 静 ，祁宝玉 ，谢立科

笔者有幸跟随名老中医祁宝玉学习，在学习的过程中，祁老教导我们应该“发皇古义，融会新知”[1]，认为读书临证时，要善于引申和思考，把理论应用于临床，再根据临床更深层次地理解理论，反过来指导临床，不能读死书而不知联系和变通。本文以止血药和活血化瘀药的临床应用为例，将此二类药加以引申，以此探究《祁宝玉眼科方药心得》中有关眼科“血证”的辨证思路。

1 导读

引申，即延展推广，指由原义产生新义，谓由一事一义推延而及他事他义。我们读书、做学问更应该养成善于引申的习惯，不能说一是一，看二是二，应从一个已知的对象，联系或联想到另外某些既具有某种相似性，又更深入、更深层次的对象上，举一反三，触类旁通。联系临证，祁老根据眼科的需要及特点融进了新的内容和必要的引申，如：形成眼底血证的原因很多，除各种跌打损伤、手术创伤导致的外伤性出血外[2]，许多内科杂病如糖尿病、高血压病等因气虚不能摄血、脉管收缩不利、血热、瘀血也可导致出血[3]；出血后的离经之血、气滞血阻、气虚无力运血、血热煎灼津液、血寒凝滞脉络均可导致血瘀，应当综合考虑、整体辨证、审因论治。

治疗血证时，祁老认为“治病必求其本”[1]，不能仅仅“见出血便止血，见瘀血便活血”，须“审证求因”，而后选择相应的药物及正确的配伍组成方剂，才能达到止血的目的。大量出血者，止血为第一要务，血止之后，祁老认为须遵循“治病必求其本”，寻找出血原因后进一步治疗，而非急于祛瘀以图提高视力。唐容川《血证论》中治疗吐血一病应用“止血、消瘀、宁血、补血”四大法[1]，对于止血后是否考虑消瘀，祁老认为总论中的“用药宜忌论”，为治疗血证的普遍原则，而非一些医家提出“出血必成瘀，有瘀必出血”及“无论早中晚各期总不离活血化瘀之治”的说法。

活血化瘀药指以疏通血脉，促进血行，消散瘀血为主要作用的药物。“瘀血”既是病理产物，由离经之血积存不散或血流不畅停滞为积而成；又是致病因素，瘀血阻滞脉道也可导致出血。祁老认为，临证时不能见瘀血便活血，应仔细分析血瘀的症状及原因。祁老常说活血化瘀药是一把双刃剑，在用其治疗眼疾的同时，应注意它的副作用。故在《祁宝玉眼科方药心得》中指出了活血化瘀药在眼科应用的四个指征：（1）眼部疼痛剧烈，拒按，痛有定处且持续不止；（2）内眼或外眼见血脉虬赤或青紫迂曲；（3）眼部之癥积包块和眼底退行性病变或眼底病后期视力久不提高；（4）离经之血、渗出物久不吸收且无出血倾向者。并结合四诊收集到的全身症状和舌脉，恰当配伍他类药物[1]。

2 单味药性味应当有所掌握

徐洄溪云：“凡药之用，或取其气，或取其味……各以其所偏胜而即资之疗疾……”药物通过偏性，即药物本身具有的若干特性和作用，来纠正疾病所表现出来的气血阴阳偏盛偏衰，从而消除病因，治愈疾病[4]。前人把药物与疗效相关的性质和性能统称为药性，其内容包括：四气、五味、归经、升降浮沉、毒性等[5]。药性是指导临床用药的核心，是每一味中药的基础，只有对药性充分掌握，遣方用药时方能灵活准确应用。

常用止血药分为凉血止血、温经止血、化瘀止血、收敛止血四类。其中凉血止血药性寒凉，味多甘苦，急则治其标，可清泄血分之热而止血，如大小蓟、槐花、侧柏叶等，可用于血热妄行引起的视网膜静脉阻塞；温经止血药性温热，可温煦内脏，补益脾阳，固摄血脉，故能温经止血，如艾叶、灶心土等，可用于高度近视继发黄斑水肿；化瘀止血药兼顾散敛之性，具有止血和化瘀双重功效，止血而不留瘀，如三七、茜草、花蕊石等，可应用于眼底静脉阻塞及外伤性眼底等；收敛止血药物多炒炭用，有涩味，或为炭类，或质黏，如白及、仙鹤草、藕节等，因出血多急症，故可配伍应用。

活血化瘀药均入血分，主入心、肝经，性多属辛、苦、温。辛能行、能散，苦可通泄，故能活血行血，消散瘀滞，通畅血脉。部分动物药味咸，归肝经血分，药性峻猛，走而不守，可破血逐瘀[6]。根据其活血作用的强弱可分为：和血行血、活血化瘀、破血逐瘀。活血化瘀药常和行气药、温里药相配伍，此外祁老尤为重视“瘀”和“痰”的联系[7]，故常配伍化痰软坚散结的药物。

具体到单味药中，尤其是功能相近的药物，应作辨别，如川芎、丹参同为活血止痛药，但川芎性温而丹参微寒，故临证应辨而用之。如临床使用川芎注射剂、丹参注射剂治疗内科疾病时，不同性味的药物，也需分辨寒热而用。因临证时多使用数味药组成的复方，故单味药物的配伍同样不可忽视，如川芎以活血行气，祛风止痛为主要功效，若开郁止痛，配伍柴胡、香附、枳壳；治风寒头痛，可配白芷、荆芥、细辛；治风热头痛，可与菊花、石膏、僵蚕相配；治疗血虚头痛，配伍当归、白芍、菊花等。

3 “止血”“活血”药在治疗眼科血证中的引申应用

3.1 治疗眼底血证必须辨证与辨病相结合

辨证是中医的灵魂。祁老常说：“辨证辨病互参，临证医理相促。”“辨证”是对证候的分析，以确定证候为目的，从而确定治法方药。“辨病”是对疾病全过程的辨析，以确诊疾病为目的，从而为治疗提供依据。“辨证”与“辨病”相结合，交织一起，综合运用，是中医学辨证论治的诊治特征。至于如何辨证与辨病相结合，以视网膜静脉阻塞为例，其病机以“血瘀”最为常见[8]。但究其血瘀之病因，可有多种因素，故当“审证求因”，先辨证，再结合眼底出血情况，这样辨证与辨病才能有机结合，而不是一味地活血化瘀，方可使治疗更加准确有效。

眼底血证是指一组由以眼底出血为主要临床表现的疾病，如：视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑病变等[9]。由血溢脉外而致，以眼底出血、反复出血、视力急剧下降或突然失明为主要表现。祁老认为，导致眼底出血的原因很多，许多和全身疾病有关，对于不同的病因，都应注重配伍。辨证之后根据性味功效，选择相应的活血止血之品伍用其中。如青壮年视网膜静脉阻塞的病因以炎症多见，可选具有清热解毒的止血药物，如大蓟、小蓟、地榆、苎麻根、紫珠等。

祁老指出，关于血证之辨证与辨病相结合，需仔细研读陆南山所著的《眼科临证录》一书。该书目录中，陆老均将章节列为病名，唯有将与血有关的眼病归纳为“血证类”[10]，并用较长篇幅进行论述，足见陆老对此类眼病辨证的重视程度。祁老教导我们，学习该书时，要仔细阅读具体医案后的按语和小结。例如血证类的第一个疾病“视网膜静脉周围炎”中所讲述的两则医案，一则为阴虚火盛，一则为肝火上炎，前者用滋阴清热、润燥止血之减味阿胶汤，该方也是陆老治疗视网膜静脉周围炎反复性出血的经验方，而后者则采用了凉血止血药物，如“黑山栀、茜草炭、小蓟炭、蒲黄炭”，而非一方不变。病因、证候不同，治法、方药有异，可见治病不可对号入座，而须辨证与辨病相结合。再有在肝火上炎的治疗过程中也展示了陆老治疗该病的全过程，而非一方到底。另外，陆老在每类医案后附有小结，可以看到陆老针对不同种类的眼病是如何辨证与辨病相结合的。陆老的《眼科临证录》似少为后世奉为经典，学者不可小觑。

3.2 治疗血瘀证如何伍用补气药和理气药

气和血互根互用。气属阳，可推动、激发、固摄、温煦，血属阴，可营养、滋润。“气为血之帅”，“血为气之母”。气为血帅体现在三个方面：气能生血，血液的生成离不开气和气化功能；气能行血，气能通过脏腑功能推动血液运行，《血证论》云：“气行则血流”，故不论气虚还是气滞都可导致血不流，所以治疗血行常以调气为主；气能摄血，“血之运行上下，全赖于脾”，故脾虚不能统血，则血液妄行。“血为气之母”包括血能养气和血能载气，气的来源依赖于血液供给，并且气依附于血而安静。又气血乃一阴一阳，气为无形之血，血为有形之气，气血之间可以相互转化。血瘀和气滞、气虚可以互为因果，形成气滞血瘀证或气虚血瘀证。或血瘀不能载气，气机受阻而停滞某处；或血瘀不能养气而气虚；或气滞不能行血而瘀滞；或气虚不能摄血而致血溢脉外。故治疗血证不能忽视气血之间的密切关系。

补气药是补益脏气以纠正人体脏器盛衰的病理倾向；理气药是以疏理气机为主要作用，治疗气滞或气逆证的药物。不论是气滞还是气虚，都可以导致血瘀。气滞或气虚所致血瘀之凭证全赖全身脉证。清代医家王清任正是深刻领悟到了《内经》和前人关于气血之间的密切关系，经过多年的临证探索，于晚年撰写了《医林改错》一书，书中有多个治疗“血瘀”的方剂，其中“补阳还五汤”重用黄芪而开益气活血之先河，而另一方“血府逐瘀汤”则揭气畅血行之路径，故眼科同道治疗“血瘀”多选此二方。但祁老提出，使用前人方剂切忌原方照搬，对号入座，而要体会组方的原创精神，这样才能做到崇古而不泥古，否则疗效弗得。

3.3 “血瘀”与“水湿”的关系

临床可见视网膜静脉血流受阻，引起视网膜供血、供氧发生改变，导致黄斑水肿。《金匮要略·水气篇》有云：“经为血，血不利则为水，名曰血分”，血行不利，坏水内生，积于黄班，则引发黄斑水肿。故在治疗时坏血不去，新血难生，当选择既活血又利水的药物，如泽兰、益母草。泽兰与益母草均可活血调经、利水消肿，其二者有别于其他活血化瘀药的功效是利水消肿，此两味药既能活血，又能利水，故血瘀引起水肿者可选择应用。又如眼部挫伤后，眼睑内往往既有瘀血，又有渗出，治疗时既要活血化瘀，疏通经脉，又要利水渗湿，加快肿胀的消退。可以桃红四物汤加减，配伍车前子、泽泻、茯苓、猪苓等利水渗湿之品，血水同治。

“血瘀”是血液运行不畅，甚则血液停滞的病理状态；“水湿”是津液停聚，水较稀薄，湿较弥漫。彭清华认为“血”和“水”在生理、病理及治疗上有着密切的联系[11]。生理上，《灵枢·痈疽》云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”说明“津血同源”，血和水都是由饮食水谷精微化生；病理上，《金匮要略·水气病》篇有云：“血不利则为水”，即血流不利，坏水内生，说明在病理条件下血和水可相互转化；同时“夺血者无汗，夺汗者无血”，血汗同源；治疗上，唐容川《血证论》云：“凡调血，必先调水”，临床应该即重活血，又重利水，血水同治[12]。

近年来在临床中，不少视网膜静脉阻塞伴有黄斑水肿的患者，虽然注射抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）药物仍不能控制水肿的复发，甚至有每个月注射1针，10多次注射后仍不能控制病情者，其中有的经过中西医结合治疗或口服中药配合针刺，其复发可得到控制，但尚有虽经中西医结合或针药注射配合而黄斑水肿仍不能控制而成棘手之病。对于这种棘手的目疾，尚需进一步探讨研究。祁老认为：（1）在该病初期黄斑尚未发生水肿时最好采用中西医结合治疗而不要已经发生黄斑水肿后再寻求中医治疗；（2）对于已经发生黄斑水肿的患者，开具中药更应发挥中医治疗求其本，而非一味活血化瘀，应探求致瘀之因而施以相应的方剂，同时可配合注射Anti-VEGF药物；（3）希望发挥集体智慧，成立协作组，制定治疗方案，共同攻关，以期对此棘手目疾取得良效。

4 结语

笔者有幸跟随祁老学习中医眼科，临床上发现有些眼底血证的病人，因初诊治疗欠妥，错失良机，甚至贻误或加重病情。祁老治疗眼底血证疗效显著，在血证理论方面“勤求古训，博采众方，古为今用”。在祁老的指导下研读《祁宝玉眼科方药心得》，慢慢体会到，临证时要审证求因，不可“见出血便止血，见瘀血便活血”。在治疗眼底血证时，更应该辨证和辨病相结合，适当地配伍补气、理气药，并重视“血和水”之间的联系。此外，在学习基础理论时，切忌浅尝辄止，应重视整体，注重联系，善于引申，多加思考。