剔络养血明目法对眼压控制稳定的青光眼患者视功能的影响

陈 杰，冯 俊

青光眼的发病机理目前尚不完全清楚，其中眼压升高是引发青光眼神经损伤的重要的启动因素[1]。目前青光眼的所有治疗都是以降低眼压为目标进行的，而视神经节细胞的死亡和视神经的损害却是视力丧失的最终原因，单纯的降眼压治疗不能完全中止神经细胞继发性死亡及其轴突的退变，临床中部分患者虽达到目标眼压，但仍存在进行性的视功能损害。所以防治青光眼的关键是预防、保护和挽救神经细胞。目前临床应用的神经保护剂、钙离子通道阻滞剂等药物的视神经保护作用十分有限。近年来我们结合青光眼的中医病机特点，借鉴络病理论，采用剔络养血明目法治疗眼压控制稳定下的青光眼，发现该方法对此类患者视神经功能的恢复有一定作用。本文因此以视野指标及视力为观察指标，对一组接受剔络养血明目法治疗的眼压控制青光眼患者治疗前后的视功能变化进行了回顾性分析，以探讨其临床效果，具体报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2015年1月—2017年12月在中国中医科学院眼科医院住院部经剔络化瘀养血法治疗的眼压控制稳定青光眼患者40例 （71只眼），其中男21例，女 19例；31~40岁 3例，41~50岁 17例，51~60岁14例，61~70岁6例；视野平均光敏感度（mean sensibility,MS）（11.60±7.10） dB，平均缺损（mean defect,MD）（16.88±8.08） dB， 最佳矫正视力4.45±0.35（5 分制对数视力，下同）。

原发性青光眼诊断标准 参照文献[2]的诊断标准。

瘀血阻络，目系失养证型标准[3-4]：以视物模糊、视野缺损为常见症状，眼底见视盘边界清，颜色淡或苍白，杯盘比扩大；头晕、目眩，唇甲色淡，乏力困顿；舌质淡或见紫气或瘀斑，脉象细数、细涩或见无力。

纳入标准 （1）符合原发性青光眼诊断标准；（2）中医辨证属瘀血阻络，目系失养证；（3）年龄≥18岁～≤70岁，性别不限；（4）眼压经手术（术后3个月以上）或药物控制最高不超过21 mm Hg（≤21 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）；（5） 最佳矫正视力≥4.0；（6）视野 MD ＞6 dB 且≤24 dB；（7）治疗前1个月未接受神经营养剂或酒石酸溴莫尼定滴眼剂治疗。

排除标准 （1）绝对期青光眼、青光眼睫状体综合征、高眼压症、继发性青光眼；（2）合并各种眼底病变者，如视网膜脱离、视网膜静脉阻塞、视网膜色素变性、血液或血管疾病；（4）合并眼前节外源性及内源性各种炎症者；（5）屈光间质明显混浊，经研究者判断影响视力、视野等检查者（轻度混浊，经研究者判断不影响视力、视野检查者仍可纳入试验）；（6）需眼部手术或激光治疗者。

1.2 治疗方法

（1）口服剔络养血明目方，组方：当归、川芎、黄芪、水蛭、丹参、茯苓、红花等。气虚血瘀者加党参、桃仁、葛根、三七、地龙等，气滞血瘀加柴胡、白芍、香附、川楝子、枳壳等。均常规用药剂量，每天早晚2次口服。（2）改善微循环类药物：舒血宁注射液或丹参注射液常规剂量静脉滴注，每天1次；复方樟柳碱注射液1.5 ml，患侧穴位注射，每天1次。（3）营养神经类药物：腺苷钴胺注射液 1.5 ml，肌肉注射，每天1次；甲钴胺片500μg，口服，每天3次。

以上治疗方案进行2个疗程（14 d为1个疗程，共 28 d）。

1.3 观察指标

治疗前及完成治疗后进行视野（Octopus 101视野计）、最佳矫正视力 （best corrected visual acuity,BCVA）（标准对数视力表）检查。以视野MS、MD及BCVA为指标，观察前后变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0软件对相关数据进行统计学分析。计量资料采用表示，治疗前后各指标比较采用配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

视野 MS： 治疗前 （11.60±7.10）dB，治疗后（12.47±7.19） dB，数值较前提高，变化值（3.57±0.43）dB，前后差异有统计学意义（t=-2.040，P=0.045）。

视野 MD：治疗前 （16.88±8.08）dB，治疗后（15.64±7.97） dB，数值较前降低，变化值（3.51±0.42）dB，前后差异有统计学意义（t=2.960，P=0.004）。

最佳矫正视力：治疗前4.45±0.35，治疗后4.57±0.39，视力较前提高，变化值0.12±0.21，前后差异有统计学意义（t=-2.160，P=0.001）。

3 讨论

青光眼是世界排名第一位的不可逆的致盲性眼病，而且其在中国人中的致盲率接近白内障，在我国原发性青光眼发病率为0.52%，继发性和先天性青光眼的发病率为0.06%和0.02%，40岁以上人群中原发性青光眼的发病率高达1%～2%。预计至2020年中国将有近2000万青光眼患者，患者群中致盲率有10%～30%[5]。目前西医主要是通过手术或药物降眼压来保护视功能，但单纯的降低眼压只能从一定程度上减缓病情的发展，却不能完全遏制神经细胞继发性死亡及其轴突的退变[6]，而视神经节细胞的死亡和视神经的损害却是视力丧失的最直接原因，也是青光眼本质性的病理改变，因此，防治青光眼的根本目的是预防、保护和挽救视神经节细胞及其轴突为一体的视神经。不断研究青光眼的发病机制、寻求有效的神经保护剂对青光眼患者进行早期干预已是青光眼研究的重中之重。如何使青光眼患者视神经节细胞避免死亡和损伤，并促进其再生，是眼科学基础和临床研究急待解决的重要课题，也是当代神经生物学的重大课题。由于青光眼的致病因素具有多重性，部分患者虽达到靶眼压，但仍存在进行性的视功能损害，目前临床应用的神经保护剂对延缓视神经节细胞及其轴突的凋亡作用极其有限，不能提供切实有效的保护作用。其它如钙离子通道阻滞剂在基础研究中常被应用，但临床疗效并不确切。还有改善微循环类药物及营养神经药物也常在临床中应用，但在病理机制方面缺乏针对性，临床效果亦不确定[7]。临床中中医药联合西药综合治疗是目前防治该病的重要方法，但是没有统一的治疗方案，疗效亦好坏不定。有些病人若治疗及时、方法得当，可以保留一定的视功能，而一些病人即使及时全面地应用联合治疗方法，仍然不能控制病情进展，其中大多数患者，最终视功能受损严重，甚至失明。

本文通讯作者冯俊主任医师深入研究古代医家的相关论述，结合多年临床应用经验，提出了剔络养血明目法[8]，在青光眼患者眼压控制稳定后的视功能恢复治疗中疗效肯定。从中医角度讲，眼压控制稳定的原发性青光眼属中医眼科学“青风内障”范畴。《审视瑶函》[9]中提到：“此症专言视瞳神内有气色昏朦，如青山笼淡烟也。然自视尚见，但比平时光华则昏朦日进……阴虚血少之人，及竭劳心思，忧郁忿恚，用意太过者，每有此患。”目内血络本纤细幽深，患此病时睛珠内气血运化失常，玄府郁闭，脉道不利，水道不通，进一步络脉幽闭，血脉亏盈，目失血养，而引起目系受损，神光难于外越，视物昏花不清。概括其病因，多与气血亏虚失和有关。其病因多为亏虚、郁滞，虚证多包括气虚、血虚、阴虚，郁证多为肝郁气滞。其病机可分为虚实两方面辨析：其一，气血亏虚或阴精亏耗，气血运化失常；其二，肝郁气滞，玄府郁闭，脉道不利、水道不通，络脉幽微，目失血养。由于经脉周密地分布在目睛的周围，气血源源不断地输送至目睛，保证了眼与脏腑在物质上和功能上的密切联系，但同时目睛内血络纤细幽深，故易于发生郁阻滞涩。精血不足，不仅不能上荣目睛，致脉络空虚，且更因目中脉络幽深纤细，从而进一步发生络道涩滞、玄府郁闭。若脾虚化源不足，脉络难充，又或脾虚气陷，清阳不升，同样可致目窍不通，神光暗淡。所以确保玄府水道、脉道通利，并养血明目应是治疗本病的主要方面。《眼科阐微》[10]中也有类似的观点：“先用开窍之药，将道路通利……一用滋补之剂，即可直入肾经，助出光明。”从络病方面考虑，本病主要为络脉之血络病变。历代医家以《内经》理论为基础，不断丰富和发展了瘀血的理论和证治。至清代，叶天士则提出久病入络的病机特点，对于络脉瘀积重症，多用虫类药通络，并提出“久则邪已混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏泄”的观点。他认为虫类药迅速飞走、升降搜剔效果更为明显，可使气机流通，血无凝着。后世医家据此对于瘀血阻于络脉这样顽固的病证，当采用一般活血化瘀药物效果不明显时，多运用虫类药物搜剔攻坚，逐瘀通络，对多种病证都取得了更好的效果。常用虫类药物如水蛭、蜈蚣、蜂房、全蝎、地龙、蜣螂、蝼蛄、穿山甲等。在总结前人络病理论的基础上，冯俊主任医师针对青风内障的发病机制的特点，总结归纳出了络脉幽微、目失血养的病机理论，提出剔络养血明目的治疗方法，并运用虫类药物搜剔络道，使血脉得以滋养。组方剔络养血明目方，由当归、川芎、水蛭、丹参、黄芪、茯苓、红花等组成。全方剔络与养血共用，养血与补气生血并使，相辅相成，共成剔络养血明目之功。

本研究对经剔络养血明目法治疗的40例眼压控制稳定青光眼患者的视功能变化情况进行了回顾性分析，结果显示观察眼的最佳矫正视力、视野MS较治疗前提高（P＜0.05），视野 MS 较治疗前降低（P＜0.05），提示剔络养血明目法能有效改善眼压控制稳定青光眼患者的视功能。下一步我们将进行大样本量临床随机对照研究，继续研究及确认中医药改善视功能的作用机制及疗效优势，总结临床经验，形成可靠的、能推广的、科学的治疗方案应用于临床。