浅谈《黄帝内经》伏邪之说与温病治法*

2018-01-19董南希蔡丹莉王灵聪

浙江中医杂志 2018年10期

董南希蔡丹莉毛威王灵聪

浙江中医药大学第一临床医学院浙江杭州 310053

《黄帝内经》（简称《内经》）是伏气温病中“伏寒化温”说的理论来源，治疗上应根据病位病性辨证施治。本文通过对《内经》相关原文的剖析，旨在揭示《内经》对伏气温病的病因、发病、治疗及预防等的影响。

1 病因病机

1.1 从季节伏邪而论：《素问·阴阳应象大论》云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”此为重阴必阳的一种诠释。冬于五行属于阴、寒亦属阴，因此便称为重阴，“必阳”即“春必温病”，温于无形属阳病，温病及阳热之病。“冬伤于寒，春必温病”是温病病因学说的肇始。因冬主收藏，若是冬不敛阳，或按跷，或阳气生发太过，不能藏精，至春季则发为温病。王履的《医经溯洄集》中言“温病、热病后发于天令暄热之时”，即认为温病是伏邪发病，冬季寒邪客体，留而化热，至春，体内的郁热自内外发[1]，因此他认为温病的病因与发病是“郁自内而达于外”。即非外感寒邪入里发热，而是前一季节的蕴热伏藏已久，自里达外而发。同理，逆春则夏为寒变，伤秋则冬为飱泄，败冬亦春生痿厥。生长收藏之息息相连，在前一季节感受当令邪气，邪气留恋，当季发为温病。新感即感受邪气而发为温病，伏邪为邪气伏于体内，藏伏一段时间之后才发病[2]。《内经》前文提及寒暑伤形，其外邪从体外而入，伏邪说便解释了温病直入营血分的现象，例如春温或者暑温。因此治疗时不应拘泥于清热，不能局限于发病季节，可由其伏邪之病因为方向，兼扶正气，或可得到更好的疗效[3]。

1.2 从运气学说而论：《素问·六元正气大论》言：“太阳司天之政……初之气……民乃厉，温病乃作，身热、头痛、呕吐、肌腠疮疡……太阴司天之政……二之气……其病温厉大行，远近咸若，湿蒸相薄，雨乃时降。”《内经》的温病病因说建立于六淫学说和运气学说的基础上，“太阳司天”之年，气化运行先天，从立春到春分，气候炎热，植物较往常更早生长萌芽。气候与平常相异，传染病、流行性感冒等疾病更易流行，可出现头痛、身热、呕吐、疮疡等热病症状。而在“太阴司天”之年，气化运行于后天，太阴湿土司天，二之气（亦即由春分至小满）瘟疫大行，此时少阴君火行令，万物由此得到化育，人们感到安和。热气散布，温疫大行，远近各地以相似症状和发病时间，都表现为一样的温疫病症候，此说明温病乃六气为病，且与四时六气兴衰周期密切相关。凡六气至不循时，热胜太过，或因温热之邪行运当令，此时若稍有内火，就易内外交合而发为温病[4]。温病与四时密切相关，此段经文虽未明确提出“新感”“温邪”之概念，却是“新感温邪”说最早的理论依据。叶桂立足临床，结合《内经》精要，对新感温病独有见解，提出“温邪上受，首先犯肺”，以“温邪”概括温病病因；明确“温乃渐热之称”。所说温邪包括风温、秋燥、湿温、暑热、疫毒等，皆为六气所化。

1.3 从时令节气而论：《素问·热论》：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”由于相同的病因引起的热病，根据其发作时间的不同，其具体病症也会有所差别。热病于夏至以前发为温，夏至以后发为暑。此语将温病在夏季发病的前后进行了大致的切分。其所论之温病、暑病，均由上一年冬季的寒邪入体，邪气藏伏于体内而不发，不同人群发病可分次年春夏两季。相同之病因，不同的发病时间和特点，或与体质相关，所以根据发病季节进行温病与暑病的鉴别诊断。伏气温病典型的病种，无非春温病和伏暑病。伏暑与春温同属伏气温病，但二者发病初起有所不同。春温初起既可以有表证，即存在外界的诱因，引导体内伏邪爆发而产生病症；也可以无表证，称为伏邪自发。伏邪没有自发的，均由外邪诱发。这与人体的状态有关，因为秋冬季节气温下降，天气转凉，人体腠理闭塞，邪气留在体内而不发，而当体表重新感受邪气，由新感而引发体内的伏邪才会发病，所以伏暑的发病都是由新感引动伏邪而发。春温病发于春季，天气由凉转温，人体也从关闭逐渐开放，而由上个秋冬入体的邪气有了可以向外发的通道，春温病由此发作。此外，若是春季新感诱发，其以里热为主，但又有短暂的微恶风寒。里热即是体内有伏邪的表现；微恶风寒，为外感邪气的征象。

2 治则治法

2.1 轻清宣透：《素问·移精变气论》：“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤。”《素问·至真要大论》：“补上治上制以缓，缓则气味薄。”该句认为，孔窍是外邪侵袭人体途径之一。人体九窍是气机升降出入之门户，不正之邪侵犯九窍，《金匮要略》中言传邪途径有“一者经络受邪入脏腑”“二者四肢九窍，血脉相传”等，然《内经》《金匮》泛论六淫侵袭空窍，未具体说明温邪侵袭人体的途径。叶桂受吴又可“邪自口鼻而入”启示，发挥《内经》之“邪害空窍”说，认为凡温病皆由口鼻受邪。如《临证指南医案·温热》中言：“温邪中自口鼻。”口鼻乃上窍，又因“肺气通于鼻”（《灵枢·脉度》），“诸气膹郁，皆属于肺”（《素问·至真要大论》）等论，结合温病临床见症，指出温病初起病位在肺，主要的病理变化是温遏阻气，肺失宣降，气机失调，九窍不通，邪无出路。此段条文为温病治疗确立了轻清宣透法，叶桂将此法用于邪居上焦卫气营血各种类型。在卫泄卫透汗，在气清气透热，在营清营养阴，即所谓“入营犹可透热转气”，在血则凉血透斑，充分体现了温病治疗上焦病证，使邪气从皮毛而散的思想。吴塘总结叶桂等思想，提出“治上焦如羽，非轻不举”，将其辛凉轻剂总结为银翘散、桑菊饮、清络饮等，轻开肺痹、清宣透热。凡上焦之证，无论虚实，治疗均宜选用气味俱薄之品，因其轻而扬之，其辛则宣散气机，其气味淡薄，则具轻巧流动之性，便于使全身气机通畅，利窍逐邪。故后世医家治疗温病大多认为，上焦药气味宜以轻，“补上治上制以缓，缓则气味薄”。

2.2 清暑益气：《素问·热论》：“暑当与汗皆出，勿止。”暑邪本为阳邪，一般多汗、大汗则伤阴、伤气，阳气也随之外排，因此而阳虚。治疗暑病的时候，不应用止汗法，而应清暑益气。《素问·生气通天论》言：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。”《素问·阴阳应象大论》云：“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿。”在临床治疗时，可用清暑益气汤加减，气固暑清，汗不出矣。叶天士有时用黄芩汤，但其认为“暑必挟湿”，故又每与竹叶、通草等化湿品合用[5]。张从正提出治疗疫病可用凉水卧灌之外治法，《儒门事亲》言“五寅五申之岁，少阳相火司天”，小儿患疮疱丹熛瘾疹者极多，“疮疱黑陷，腹内喘者”，张氏取法：令患儿“睡卧于寒凉之处，以新水灌其面目手足”。内服白虎加人参汤之属。张氏还记录了一患儿热毒内陷之后假死，受冰冷河水刺激而“复活”。高热疾病冷卧、冷敷、冷浴之法颇多，后世程杏轩也有用睡卧荷叶黄土等法治疗小儿暑证，不过此法亦需对症，今邓铁涛先生就反对高热病症皆冷敷，“一遇高热便用冰敷，不知一冰便使邪气内伏，邪无出路，病必缠绵或有后遗症，特别是乙脑之类属暑热之证。‘暑当与汗皆出，勿止’，故中暑证冰敷者多死也”[6]。

2.3 六气组方：《素问·至真要大论》：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”热为火气，水能克之，故治以咸寒，佐以甘苦。甘胜咸，为防咸太过也；苦能泄热，所以去热之实也。热盛于经而不敛者，以酸收之；热郁于内而不解者，以苦发之。《温病条辨》中对于伏邪发病，吴鞠通在组方用药上亦遵循《内经》六气组方原则。如《温病条辨》上焦篇十六条论伏暑，暑性升散炎热，故子午之年少阴君火司天多发。暑多夹湿，得湿则留，故丑未太阴湿土司天多发。少阴君火司天时，除备苦味药，以养心君，助其司天行令以外，依据《内经》六气组方原则，根据各年司天之气的天气四时变化决定气味用药，预防由湿土引发的湿邪，多备苦热酸淡以祛邪。由此可见，在疾病的预防和备药上，《内经》六气组方原则亦起着至关重要的作用。

3 结语

《内经》从病因上提示了温病起于上个冬季入体邪气，于春因新感引动体内伏邪，内外共同作用而产生。预防或治疗温病发生，可根据温病发生原因进行干预。于冬季养生，增强机体体质，预防外邪入侵，进行发病基础的预防；于春，因冬春换季，气温变化较大，正确调整自身衣物，减少新感引发伏邪，减少发病诱因。治疗时，可把握基本方向，以祛除体内邪气为主，辅以缓解其他热病症状、减轻病人痛苦的方法。