浅谈陈良夫不寐证治

2018-01-19杨立波毛湘漪

浙江中医杂志 2018年10期

杨立波毛湘漪

浙江省宁波市海曙区第二医院浙江宁波 315153

陈良夫先生，字士楷，自号静庵，生于清·同治八年十月四日，卒于民国九年十二月七日，浙江嘉善县魏塘镇人。其祖、父均从事教育工作，亦晓医理。先生受术于同邑名医吴树人，树人先生授张希白、吴云峰著作与他。陈良夫先生亲自抄录，日夜诵读，并研读中医各大经典，深习其妙，广读各大医家著作，博采众方、融会贯通。先生行医三十年，名噪一时，长于时症，亦善调理，慕名而来求治者良多。其弟子先后近三十人，桃李遍布浙沪一带，声于一时[1]。

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。造成不寐的原因有很多，张景岳说：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”其以为病因分“有邪”和“无邪”两种。而陈良夫先生虽承张氏“寐本乎阴”一说，但认为不寐以无邪为主，且无邪中又以阴虚为要，并提出了“神不守舍，踞其宅而招之”“心脾两乏，拟归脾大意主之”等治疗原则。本着“寐本乎阴”，皆治阴以求寐安。现浅析陈良夫治疗不寐的经验如下，以飨同道。

1 病因病机，溯本求源

1.1 阴不敛阳，心肾不交：《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。”在长期的实践中，陈良夫将这句话形象地认识为“人之阴阳，本相抱而不离”，“阴欲脱下，阳上吸之则不脱；阳欲上浮，阴下涵之则不浮”。先生遵循《灵枢·大惑论》：“卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”认为“阳归于宅，寐本乎阴”是寐安的正常生理规律，并指出“人生阴阳，本互为其根。心藏神，神为阳；肾主水，水为阴，阳得阴交则寐安如常”。这是说心主血，藏神，为阳气之宅，但阳气是否归于宅、安宅内，全赖心血充养；精血同源，相互滋养，肾藏精，故而心血的充养，又与肾水密切相关。只有肾水充盈，心阴得养，心阳才能归于宅，神即随之不妄动。阴不涵阳，以致阳不归宅，神不守舍，为寤多寐少的主要病机。引先生原话为：“肾水不能上承，心火不能下降，心肾失交则阴不涵阳，阳不归宅，寤多寐少，由是而来。”

1.2 思虑劳倦，心脾两伤：先生太夫子吴云峰在《证治心得》中写到“七情六气皆为杂证所必兼”，先生深以为然，并根据“心主血”“脾为生血之源”“统血之脏”，认为平素劳心，或忧思过度，或失血之后，心脾两虚，血化无源，营血不足，血不养心，而致神无所安，出现失眠、多梦、心神不宁、健忘等一系列心脾两虚、心神失养症状。治疗上主张以养心脾为主。

1.3 阴虚火旺，君相同亢：陈良夫先生从“乙癸同源”的角度，认为“肝属木，赖肾水以涵之，肝受血养则魂归于肝，君相之火不得肾水以涵养而亢越，致有阳不入阴、阴不涵阳之侯”，“肝为刚脏，体阴而用阳”，主升主动，肾水不涵肝阴时，则魂不归肝，出现君相之火同亢，“心肝火亢，则神动而不寐矣”。且心之君火，肝之相火，易化风夹痰，君相相扰，致症状复杂。

2 治法用药，条理清晰

2.1 据宅招之，召阳归阴：陈良夫先生认识到“阳归于宅，寐本乎阴”，这与《灵枢·大惑论》“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”及《灵枢·口问》“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”所说一致。故而阴不涵阳，阳不归宅，神不守舍所致不寐患者，多有颜面燥热、头晕耳鸣、五心烦热、口渴欲饮、舌红少津、烦躁易怒、脉细数等一系列阴虚火旺之症，因涉及不同脏腑，出现各种兼症，或梦遗、腰酸、健忘，或心悸等。故先生提出“神不守舍，当踞其宅以招之，有主以召阳归阴之法”的治疗原则，有坎离既济、心肾相交、滋水潜阳的意思。

先生曾说：“肺胃之阴，津液也，非清润无以复已耗之液；肝肾之阴，精血也，非滋腻无以救内损之精。”其用药也体现这一思想，以甘寒、咸寒之生地黄、麦冬、玄参、女贞子等养阴生津，重镇潜阳之龙骨、牡蛎、磁石等潜阳归阴，滋腻厚味之首乌、阿胶、龟版、鳖甲等以滋肾填精。可以明显地看出同样是阴虚之阴不涵阳，用药却因脏腑不同而变化，十分精确。

2.2 心脾两乏，归脾主之：先生说“心脾气阴两乏，拟归脾大意主之”，常用归脾汤以养心脾，治疗心脾两虚之不寐，血之生化赖于脾，心血充盈则所藏之神自安。

归脾方意，大抵以党参、黄芪、白术等健脾益气为主，酸枣仁、远志、茯神等安神宁心，功偏温补，与先生“寐本乎阴”之旨似不符，但于病症较轻时，先生喜先兼以生地、麦冬、丹参、北沙参、女贞、石斛、合欢等质地清润不腻的药物养心肺之津；若患者症状较重、病程较长，伤及肝肾之精，则兼三甲复脉汤类，炙甘草、炒白芍、阿胶、牡蛎、鳖甲、龟甲等滋腻厚浊、血肉有形之品填肝肾之精。体现了先生心有定见，以法驭方，方药运用灵活自如的临证特点。

2.3 心肝同亢，标本兼治：陈良夫先生认为“风与火皆从肝出，木气先郁，化火生风”、“火甚则生风”、“血虚亦生风”，虚火煎熬津液成痰，故而阴虚火旺、君相之火亢盛时，容易化风夹痰。先生认为此时“涵养即不容过当，清息亦必需酌用，宜薄味调养以壮水，镇惊化痰以清火”，以求同治标本，滋水清热、化痰熄风共用，疗效显著。除了上面介绍的养阴药以外，还需酌以川黄连配辰砂、酸枣仁配石决明，或视情况加龙胆草、青黛、山栀子、木通、黄芩等清降心肝之药。

若出现化风之证，需入滋阴潜阳熄风之品，其常用熄风药天麻、钩藤等，常用潜阳药为石决明、牡蛎、鳖甲、龙齿等，又“郁则为肝气，发则为肝火，盛则为肝风”，故先生重视肝气、肝火、肝风三者之间的关系，每于滋阴潜阳熄风药中加入疏肝之品，如郁金，防风阳上旋，且甚少选用柴胡，先生以柴胡“有表性须慎用”，故惟肝病而见寒热往来之类如疟之症才会取用，其余则很少用。许也是受前人“柴胡劫肝阴”影响。

若出现夹痰之证，先生除了直接化痰、豁痰、逐痰外，还采用养阴以清化痰热，因其认为“痰本以豁，然必赖津液充足”，“津伤故热炽，热炽故痰更黏”。故常于祛痰药中加入清热生津药石斛、沙参、花粉等，既可清热生津，又可助于祛痰。

3 分析病案，法药相应

3.1 养阴熄风、阴阳互济案：《内经》提到阴盛则寐，阳盛则寤。故而先生于治疗阴虚不敛阳、水火不相济的不寐时，采用据宅招之、召阳归阴法。证治如下：陆男。心主一身之火，肾主一身之水，心、肾为对待之脏。心火欲其降，肾水欲其升，则寤寐如常。寤多寐少，悸动不宁，甚则惊惕，是心火之亢，亦肾水之亏也。且操劳则伤心，思虑则伤脾，二经专司阴血，而肾尤为阴液之主。今阴液极亏，则五志之火无所制，而君火更亢，致有阳不入阴之候。脉象细弱而数，舌本脱液，皆阴弱阳亢之征。欲降其火，宜滋其水，俾真阴递复，水火庶得相济。拙拟养心阴、滋肾水，合清降治之，望其阳得下交，阴得上交，庶几阴阳相恋，而悸动惊惕由渐而减，然尤在静摄心神，见效较速。制首乌、阿胶珠、大生地、制丹参、酸枣仁、炙远志、灵磁石、煅牡蛎、煅龙齿、辰茯神、辰灯芯。

按语：肾为水之根，阴液大伤，无法制约五火，以致入夜后阳不归于阴，阴血不足，不得养心神，神不安于宅，出现不寐。先生用制首乌、阿胶、大生地、丹参以养心肝之阴、滋肾水以壮水制火；酸枣仁、远志以宁心安神；灯芯草清心火，利尿，使热从小便而解；朱砂、磁石、龙齿、牡蛎重镇潜阳。辨证准确，用药条理清晰、脏腑虚实兼顾，故而使水火相济，宁心静神，见效甚快。

3.2 补心益脾、生血养神案：《内经》中曾以半夏汤也就是后世所称的半夏秫米汤，“补其不足，泄其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”治疗“阴虚故目不瞑”。这是调和营卫、调畅脾胃之气治疗不寐的最早运用。陈良夫先生在遇到心脾两虚，神魂失养的不寐时，采用补养心脾、以宁其神之法，归脾汤大意主之，可以说是对《内经》治疗思想之继承。具体证治如下：亥翁。经云，卫气行阳则寤，行阴则寐。肢体疲软，纳少便溏，得食易胀，本属卫气之不振。惟夜分少寐，脉细舌淡，心脾之气阴两乏，拙拟归脾大意主之。潞党参、炒当归、制丹参（猪心血拌炒）、北秫米、新会皮、炒白术、酸枣仁、制半夏、炒泽泻、炙远志、炙甘草、茯神（猪心血拌炒）。

按语：四肢疲软、纳少便溏、得食易胀为脾气不足之象，入夜少寐，脉细舌淡，为心血不足，则阳不得入阴。张介宾曾说过：“劳倦思虑太过者，必致血液消亡，神魂无主，所以不寐。”说明不寐患者中有血虚之人甚多。妇人产后，久病或年老都会有气血不足的病理状态，易罹患此病。此案为忧思劳倦伤心脾气血，致神不安宅，治以补心养脾，使气血生化有源。半夏秫米汤，乃《内经》仅有的十三方之一，皆入脾胃经，善化痰湿之滞，使脾胃调畅，以转枢卫气从阳经到阴经，卫气入阴则寐。此案方为归脾汤合半夏秫米汤化裁。陈良夫先生方药精妙，依证加减，使心脾气血充盛，则不寐愈。