张仲景“理中”与“建中”析异及临床运用举隅*

王邦才 王培劼

浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

仲景立建中、理中二法，创立小建中汤与理中汤（丸）两方，后之医者宗其法而用，但多有歧义，于临床如何正确应用看似简单的两首方剂，实有深入剖析之必要。

1 方义异同辨识

理中汤（丸），《伤寒论》386条“霍乱，头痛发热，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”，396条云“太阳病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”；另《金匮要略》有与理中丸药味相同一方，名人参汤，其云“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心……人参汤亦主之”。从上可知，理中丸都为脾气之阳虚而致升发无力，气机升降紊乱而设。该方由人参、干姜、白术、炙甘草四味药组成。以人参大补元气，白术健脾燥湿，炙甘草和中补虚，三药皆为甘温补益脾气之品，配辛热之干姜，温中散寒，中焦脾虚脏寒者则能消除。本方为治太阴虚寒证之主方，所谓理中者，理中焦，全方辛甘化阳，助阳益气，使清阳上升，浊阴下降，中阳健运，寒湿得去，升降有序，则吐利自止。但仔细对照理中丸与人参汤二方，虽方中药味相同，但仲景立方本意有别，理中丸（汤）以干姜为君药，在温中散寒的基础上，加人参、白术、甘草来健脾益气，其病机重心是脾气虚偏阳虚有寒，主治腹满而痛，时作时止，喜温喜按，呕吐下利，口不渴饮，饮食不下，或多涎唾，舌淡苔白，脉缓弱等太阴脾土虚寒证；而人参汤药虽不变，但每次的药量大多了，且以人参为君，首要是大补元气，再加白术、甘草帮助人参补气，干姜祛寒，其病机重心在上焦胸中，心的阳气不足，主治胸中气虚而造成的胸痹、痞满，通过人参汤的补阳气来消散阴寒。这种药同而用异的组方在仲景书中很多。本方与《太平惠民和剂局方》收录之四君子汤比较，四君子汤即理中汤去干姜加茯苓，使补脾之阳气之方变成纯补脾气之剂，用于治疗脾气不足，运化失司，既不偏寒，亦不偏热之证。

小建中汤是仲景治虚劳腹痛之名方，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”此为阴阳气血倶不足之虚劳病，腹中、四肢、手足均为脾之外候，咽干口燥、手足烦热为阴阳倶虚基础上偏于脾气之阴虚证。这种阴阳倶虚的病理特点，若补阴则碍阳，补阳则碍阴，仲景根据《灵枢·终始》“阴阳倶不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”的理论，创立建中一法。正如尤在泾在《金匮要略心典》中所说：“欲求阴阳之和者，必于中气；求中气之立者，必以建中也。”小建中汤由饴糖一升，芍药六两，桂枝三两，大枣十二枚，甘草三两，生姜二两组成。分析其药物配伍，滋阴药与温阳药并用，但滋阴药的药味和剂量均超过温阳药。方中重用饴糖、芍药为君，甘酸化阴，补虚养血，缓急止痛。明代方有执《伤寒论条辨》载“饴糖者，甘以润之，土润则万物生也”；清代黄元御《长沙药解》言“饴糖能补脾精，化肾气，生津养血”，芍药长于酸甘和营，敛营养阴，故二药相伍可补脾气之阴。正如周子干在《慎斋遗书》中所说“加芍药则补脾阴”。配大枣益气生血，以滋脾阴；佐桂枝、生姜辛温通阳化气，有阳生阴长、以刚济柔之意；再以甘草补中益气，使脾气恢复，中气自立，故名建中，用以治疗脾气虚偏于阴虚有热。

以上两方均以补中恢复脾气为目的，但其用药特点各有侧重。理中汤重用温阳药，偏于温燥；小建中汤重用甘味药，偏于甘濡；理中汤主治脾气之阳虚，气机升降紊乱，吐利为主；小建中汤主治脾气之阴虚，脾虚营弱，腹中痛为主证。

2 脾之阴阳浅析

以方测证，以证推理，可见脾气包括脾阴与脾阳两个方面，是中医“气分阴阳”学说在脾脏的体现，脾阴是脾气之滋养濡润作用的部分，脾阳是脾气之温煦动力作用的部分。脾阳促进脾阴的化生，脾阴为脾阳生化之源，阳固阴静，阴阳平衡，共同维持脾气生生之机。

既然脾气包含脾阴脾阳，故脾气虚当包括脾气之阴虚和脾气之阳虚。脾气虚则见饮食减少，食后脘胀，大便溏泄或不实，神疲易倦，面色少华，舌淡红、苔薄白，脉细。脾气之阴虚者出现热象，可见脘腹疼痛，咽干口燥，手足烦热，舌红，脉细数，小建中汤证便是，尚可配用莲肉、扁豆、石斛、山药之类；脾气之阳虚者出现寒象，可见形寒怕冷，脘胀不适，便溏，纳谷不香，舌淡、苔白，脉沉细，理中汤证便是，尚可加附子、吴茱萸之类。若脾气虚而无寒热之象者，四君子汤证便是。综上可见，仲景理中法、建中法的临床运用，充分体现了气分阴阳的概念，脾之阴阳互根互用，共同维持着脾气的生理功能，正确剖析仲景组方的涵义，对临床实际应用具有重要指导意义。

3 临床运用举隅

3.1 小建中汤加减案：张某，男性，47岁，工人。2013年10月7日初诊：胃脘隐痛反复发作5年余，再发1周。患者近5年来反复胃脘部隐痛，多在饥时、劳累情况下发作，喜温喜按，得热痛减，泛酸，胃纳欠佳，曾多次求医，用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及中医治疗，病情反复，1周前胃脘又隐痛不适，来院胃镜检查示：十二指肠溃疡，慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（Hp）阳性。刻见：胃脘隐痛，饥时及夜间加重，喜温喜按，纳谷不香，形体消瘦，面色萎黄，神疲乏力，口干，夜寐不安，大便略干，小便尚可，舌淡红、苔少，脉细数。查体：腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛。西医诊断：十二指肠溃疡，慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛。辨证：脾之气阴不足。治法：健脾补中，缓急止痛。方用小建中汤加减：炒白芍、淮小麦各30g，炙甘草6g，红枣5枚，莲子肉、桂枝、白及、佛手各10g，淮山药、海螵蛸各20g。7剂。10月14日二诊：自诉胃脘部隐痛缓解，无泛酸呕吐等症状，胃纳好转，大小便尚可，精神好转，舌红、苔薄，脉细数。原法既效，守方有恒，上方7剂。10月21日三诊：患者自诉胃痛已止，纳谷尚可，大便正常，夜寐安，精神好转，舌淡红、苔薄，脉细。治宜缓中补虚，健脾益胃。处方：黄芪、党参、淮山药各20g，桂枝、莲子肉、炒白术、六曲各10g，炒白芍、炒麦芽各30g，炙甘草6g，红枣10枚。以此为主加减治疗2月，症状基本消失，无明显不适，复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。

按：十二指肠溃疡属中医学“胃脘痛”范畴。本例患者虽在壮年，但饥饱失常，后天失养，中气不足，脾胃两虚。脾之气阴不足，不荣则痛，故胃脘部隐隐作痛，饥时及劳累痛作，得温或进食则缓，喜温喜按；因劳伤气，故疼痛因劳而加重；胃虚受纳无权，则食欲不佳；脾为气血生化之源，不足则气血虚弱不能上荣于面，则面色萎黄，不得温养，则形瘦，神疲乏力，不能上养心神，则夜寐不安；脾虚不运，肠失濡润，则大便偏干；舌淡红、苔少，脉细数，均为脾之气阴两虚之征。其治当取法仲景，予缓中补虚，益气养阴，方用小建中汤补中健脾，缓急止痛；加莲子、山药健脾益气养阴；白及、海螵蛸制酸和胃；淮小麦、佛手养心安神。后又加党参、黄芪等健脾益气之品培本扶元，终使溃疡之疾痊愈。

3.2 理中汤加味案：王某，女性，55岁，退休。2016年12月14日初诊：胃脘胀痛、便溏2年余。患者2年前无明显诱因下出现胃脘胀痛，大便溏稀，日2至4次不等，吃冷物及水果加重，伴嗳气，纳谷不香，神疲易倦，时有头晕。曾做胃镜检查示“慢性浅表性胃炎，肠上皮化生”。2年来症状反复，予西药治疗后可好转(具体不详)。近半月来自觉胃脘作胀、隐痛，不知饥饱，纳差，大便稀溏，日2次，形体消瘦，面色少华，神疲乏力，肌肉酸痛，动则加重，夜寐多梦，头晕目糊，舌淡红、苔薄白，脉细。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛，泄泻。证属脾胃虚寒，运化失健。治以温中健脾。理中汤加味：党参、炒扁豆、芡实各20g，炒白术15g，干姜、木香、陈皮、六曲各10g，炙甘草6g，炒麦芽30g。7剂。12月21日二诊：胃脘作胀已减，稍存隐痛，大便好转，但晨起即便，质软，纳稍开，神疲乏力，面色少华，舌淡红、苔薄，脉细。予上方去木香，加炒白芍、补骨脂各20g。服用2周，症状基本平复。

按：本例患者胃脘胀痛与大便溏稀并存，综合脉症，乃脾气之阳虚。脾气之阳虚，温运乏力，故饮食减少，大便时溏；脾阳不足，寒从中生，胃脘时有隐痛，食后作胀；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱，则神疲乏力，面色少华；舌淡红、苔薄，脉细为脾气虚弱之象。故方用理中汤温中健脾益气；加炒扁豆、芡实健脾燥湿；木香、陈皮理气助运；加麦芽、六曲消食健脾开胃，全方合用以温中健脾、益气开胃为主，方证相应，病即得愈。