眼底血证中医临床论治经验

吴烈，武丹蕾

眼底血证是指以视网膜、脉络膜及玻璃体发生出血性病变为主要临床表现的各种眼病，现代临床上常见于视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）、脉络膜新生血管病变（Choroidal Neovascularization，CNV）、视网膜血管炎等。眼底血证已经成为目前影响视功能的最主要疾病，同时其引起的黄斑水肿及新生血管性并发症等是致盲的主要因素之一[1-2]。

眼底血证属于中医眼科内障病范畴，在以往的中医眼科论著中，尚缺少论述眼底血证的专著，传统中医眼科由于缺乏眼底观察手段，对该病缺少系统、精准的论治，临证上主要通过眼病的表象进行辨证，多按视瞻昏渺、云雾移睛、视直如曲、暴盲等眼病论治。清代唐容川在《血证论》中将眼部血证按“血上干证”论治，但也只是对属于外障病的目衄进行了论述[3]，对于内障病引起的血证论治尚有待于丰富和发展。通过三十余年中西结合眼科临床实践，在遵循传统中医理论的基础上，借鉴《血证论》阴阳水火气血论及《伤寒杂病论》六经、三焦、脏腑辨证理论，同时利用现代医学的各种先进技术手段，在眼底血证的诊疗方面积累了一定的临床经验，现介绍如下。

1 学术渊源

以《血证论》及《伤寒杂病论》相关思想作为临床论治理论基础。传统中医理论是现代中医辨证论治的基础，在眼底血证的中医诊治中，主要借鉴唐容川《血证论》思想，参考“血上干证”论治理论，依据眼的居上位置特性，以阴阳水火气血平衡理论为基础，探讨眼底血证的病因病机，治疗上灵活运用《血证论》止血、消瘀、宁血、补虚作为临床系统论治眼底血证的四大法则。同时吸取《伤寒杂病论》中六经辨证、三焦理论及脏腑辨证的相关思想，在临床治疗中注重调节人体气血的升降平衡及理气调血手段，在治疗眼底出血早期，常用苦寒泻下，引火下行之品，达到凉血止血的目的；而治疗反复出血时，则常用理气降逆化瘀药物，以达到宁血止血目的；而当血证兼水证出现时，则在血证辨证的基础上参考《伤寒论》中治痰饮的三焦、脏腑辨证方法；另外利用现代化专科检查技术及现代医学生理病理解剖知识，了解眼内局部的气、血、津、液、精、脉络变化，进行较精准的靶向论治，在治血的同时，注意眼内其它五种病理改变的相关性，提高了中医辨证论治的疗效。

2 阴阳水火气血平衡失调是眼底血证的核心病因病机

眼睛居上，属上焦范畴，眼底血证可按“血上干证”论治，其病因病机乃水火气血阴阳失调，出现气盛火旺之阳亢证，最终血热上扰目窍致病。故《血证论》中有“血证气盛火旺者，十居八九”“失血之人，气既上逆”“火为阳，而生血之阴，即赖阴血以养火，故火不能上炎”之说。从脏腑理论认识“气盛火旺”，其主要表现为心、肾、肝的阴阳水火气血失调，即肾阴虚则虚火上炎，心血虚则火盛于上，肝血虚则木旺动火，而火热相搏，逼血妄行，血上干于目，则导致眼底出血。故《血证论》中有“盖气之原在肾，水虚则气热，火之原在心，血虚则火盛，火热相搏则气实，气实则逼血妄行”。“如或血虚，肝失所养，木旺而愈动火。心失所养，火旺而益伤血”的论述。

3 血证治疗是一个系统工程而不仅仅是活血化瘀

止血、消瘀、宁血、补虚是治疗血证发生发展过程中四个主要手段，血证治疗需要系统全面彻底：第一阶段为出血期，宜“止血”，主要是“止之使不溢出”，同时又要“血复其道，不致奔脱尔”。如要“止之使不溢出”则首先需清泻上焦之火，或苦寒泻下，或引火下行，宜泻心汤、丹栀逍遥散、十灰散主之，若要“血复其道，不致奔脱尔”则需加解痉祛风通络之药如蝉蜕、僵蚕、木瓜、川牛膝、防己等；第二阶段为瘀血期，宜“消瘀”，主要是防止瘀血造成的继发损伤，即“离经之血”“或壅而成热，或变而为痨，或结瘕”“旧血不去，则新血断然不生”，一般来说，消瘀需活血化瘀，“血者喜阴而恶寒，寒则涩而不流，温则消而去之”。“审系瘀血不行，而血不止者，血府逐瘀汤主之”。但若是肝经瘀热则宜清肝化瘀，所谓“在肝经是瘀热，四物汤加柴胡、黄芩、丹皮、苏木、茵陈、红花治之”；第三阶段需“宁血”，在眼科临床中，许多眼底血证往往会反复发作，特别是由视网膜脉络膜新生血管增生引起的血证，所以宁血成为血证治疗的重要手段之一，“恐血再来潮动，则须用药安之”，宁血的方法一方面主要是理气，“血之所以不安，皆由气之不安故也”，故宜降逆利痰，宜用苏子降气汤、小柴胡汤加龙骨、牡蛎、代赭石、川牛膝等，另一方面是祛瘀，“旧血不去，……则新血不能安行无恙”，宜血府逐瘀汤主之；第四阶段为“补虚”，血证造成的损伤是复杂漫长过程，“若延日已久，未有不虚怯者”，而补虚不但要补血还要补气，因为“阴者阳之守也，阴虚者阳无所附，久者阳随而亡”，临床上益气比较常用，那么如何补血呢？经云：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运上下者，脾也”。所以补血要方为炙甘草汤，其药物组成是炙甘草、党参、生姜、桂枝、生地、麦冬、大枣、阿胶，本方很好地体现了中医气血理论的精髓。另外还可以根据五脏亏虚情况进行调补，常用方如补阳还五汤、加减驻景丸等。

以往在治疗血证的临床上，往往仅注重活血化瘀法，但在眼底血证诊疗过程中，眼底的反复出血及缺血缺氧造成的继发损伤和新生血管性并发症是致盲的主要原因，并已成为现代医学研究治疗的热点，所以应予以特别重视，在中医治疗血证的四大法则中，宁血法和补虚法是防止这些继发损伤和并发症的有效手段，值得我们进一步研究和发扬光大。

4 结合现代医学先进技术手段

利用现代医学先进技术作为手段了解眼内气、血、津、液、精、脉络状况，进行较精准的靶向论治，提高中医眼科辨证论治水平。通过现代化眼底镜、OCT、FFA等检查技术可以准确的了解到古代眼科难以发现的眼底变化情况，包括眼底出血性质、血管状况、是否有水肿或渗出及新生血管增生等，这些检查信息为我们进行眼内的气、血、津、液、精、脉络的中医辨证论治提供可靠的依据，提高了眼科专科临床辨证论治的靶向性，如眼底出血为鲜红色状，则为发病早期，治宜凉血止血；如出血为暗红色，则为瘀血期，宜活血化瘀；如眼底出血为鲜红及暗红兼杂，则为反复出血，此时宜宁血止血，注意理气降逆和祛瘀化痰。如眼底血脉萎缩或出现无灌注区，则为病变后期，宜益气养血，化痰剔络；如果眼底渗出较多或出现黄斑水肿并发症，此乃为血病致水病，如同《血证论》“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，及《金匮要略·水气病脉证并治》“经为血，血不利则为水，名曰血分。”所论述[4]，治疗上应“理血治水”“血水同治”，宜活血化瘀兼利水消肿，可予四物汤加五苓散加减。如果出现新生血管性并发症，则是“久病入络”“败络丛生”之变证、恶证，则应在祛瘀通络的基础上注意补虚，增加益气养血药如补阳还五汤和炙甘草汤。

现代医学对眼底病进行了较广泛的实验研究，特别是对眼底血管性疾病不同出血阶段的生理病理状态有了深入了解，这也为我们临床中医辨证论治提供了可靠依据[5]，有实验证明视网膜静脉阻塞的急性出血早期，血管内皮紧张素增高，眼底血管常处于紧张痉挛状态，血管内压增高，在这种状态下的中医治疗除了凉血止血外还应增加解痉祛风药如蝉蜕、僵蚕、木瓜、川牛膝、防己。而当急性出血期过去后，微血管开始扩张，瘀血加重，病变会逐渐转入慢性瘀血期，这时中医治疗上加强活血化瘀通络药如三七、水蛭、丹参等。在慢性瘀血期间，如果病变组织发生氧化应激损害，慢性炎症加重，则眼底就会出现渗出水肿等表现，这时中医治疗上应增加和血利水中药如泽兰、益母草、茺蔚子、茯苓等。而在出血后期眼底微血管闭塞，组织缺血缺氧较重则眼底会出现无灌注区或新生血管性增生，这时中医治疗应增加益气养血、化痰剔络中药如黄芪、鸡血藤、川贝母、法半夏、虫、三棱、莪术等。

5 以RVO为例的临床辨证论治经验

RVO是典型的眼底血证之一，根据上述经验，临床上一方面按发病时间的长短，另一方面结合现代化眼底检查所获得的信息作为综合分期的依据，按出血期、瘀血期、浊血期、脉痿期、败络期分为六期，同时根据全身症状对RVO进行较全面的辨证论治。这一临床经验反映了现代中医内障眼病论治过程中眼内气、血、津、液、精、脉络靶向辨证论治的重要意义。

出血期：发病或者反复出血在1～2周内，眼底出血鲜红色，根据现代医学理论该期表现为视网膜血管痉挛或曲张，呈急性瘀血状，治宜凉血止血兼解痉，方药可根据辨证为心火或肝火或虚火的目的来选用泻心汤或丹栀逍遥散或十灰散加蝉蜕、木瓜、川牛膝等。

瘀血期：为急性出血期过后，眼底出血逐渐变为暗红色，根据现代医学理论该期表现为视网膜微血管扩张，血循环呈现慢性瘀血状况，宜行气活血化瘀，方药以血府逐瘀汤为主加减。

浊血期：一般出现在瘀血期中，眼底出血暗红，并出现视网膜渗出或黄斑水肿，根据现代医学理论该期表现为视网膜组织出现慢性炎症或缺血损伤，治宜活血祛瘀化湿利水，方药以桃红四物汤加五苓散为主加减。

脉痿期：为发病后期，出血基本吸收，视网膜血管萎缩呈白线状，根据现代医学理论该期表现为视网膜组织出现大面积无灌注区，视网膜缺血缺氧，治疗以补虚为主，宜益气养血、活血通络，方药以补阳还五汤或炙甘草汤合二陈汤加减。

败络期：同为发病后期，眼底反复出血并逐渐加重，根据现代医学理论该期表现为视网膜组织出现新生血管或新生血管性青光眼，病情乃久病入络，虚实夹杂，宜络病论治，予滋阴凉血、祛瘀化痰剔络，方药以生蒲黄汤加化坚二陈丸为主加减。

6 典型病例

周××，女，38岁，2018年 7月 27日就诊，主因“左眼视力下降1周”来诊，既往高血压病史5年，口服药物控制病情，否认糖尿病及其他疾病。视力：右眼1.0，左眼0.4，眼压正常，前节无异常，双眼视盘边清色正，血管动脉细，动静脉交叉征（+），左眼颞上方血管弓下方网膜可见放射状鲜红出血及局部渗出，波及黄斑区，黄斑区水肿。OCT示左眼黄斑水肿（黄斑中心凹厚度 612 μm，水肿最高处 660 μm），全身兼见心烦易怒，口干口苦，便稍干，舌暗红，苔薄黄，脉弦数。诊断：左眼视网膜静脉阻塞（西医）；左眼视瞻昏渺（中医）。辨证为心肝火旺，络阻血溢证，按出血期辨证论治，予清肝泻火，凉血止血，方药为：生侧柏叶 10 g、小蓟 10 g、生蒲黄 10 g、白茅根 10 g、黄芩10 g、黄连 3 g、生山栀 10 g、丹皮 10 g、石决明 20 g、牛膝 15 g、蝉蜕 10 g、猪茯苓各10 g、三七粉 3 g，日两次水煎温服，早晚分服。

二诊：2018年8月3日，视物不清稍有减轻，视力同前，左眼眼底出血部分吸收，黄斑区水肿稍减。全身症状明显缓解，纳可眠可，二便调和。按瘀血期、浊血期治疗，宜血水同治，予活血化瘀，健脾利湿，方药为：桃仁 10 g、红花 10 g、当归 10 g、生黄芪 10 g、柴胡 10 g、枳壳 10 g、陈皮 10 g、法半夏 10 g、猪茯苓各10 g、白术 10 g、桂枝 10 g、泽泻 10 g、牛膝 15 g、三七粉3 g，服法同前。

三诊：2018年8月17日，视物不清明显缓解。视力：右眼1.0，左眼0.6，矫正不提高。眼压正常，前节无异常，左眼颞上方网膜出血部分吸收，黄斑区水肿减轻。OCT示左眼黄斑水肿减少（黄斑中心凹厚度385 μm，水肿最高处 533 μm）全身兼证明显减轻，治法不变，中药原方加丹参15 g，服法同前。

四诊：2018年8月31日，主诉视物清晰，眼科检查，视力：右眼1.0，左眼1.0，眼压正常，眼底，左眼颞上方网膜出血大部分吸收，黄斑区水肿消失。纳可眠可，二便调和。OCT示左眼黄斑水肿基本吸收（黄斑中心凹厚度 274 μm，水肿最高处290 μm）。 治则为理气宁血，化痰通络。方药为：生黄芪10 g、当归10 g、生地 10 g、柴胡 10 g、枳壳 10 g、赤芍 10 g、陈皮10 g、法半夏 10 g、猪茯苓各10 g、白术 10 g、牛膝 15 g、郁金10 g、三七粉3 g，日一剂，水煎服，早晚分服。随诊至今，病情稳定。

眼底血证的诊治是一个系统工程，在临床辨证论治过程中，首先遵循以传统中医理论为基础，其次要灵活应用治血四大法则，在出血期用药要稳准狠，宜苦寒泻下、凉血止血，但不宜恋战，以免影响瘀血吸收，在瘀血期，活血化瘀要彻底，但峻猛破血之药需慎用，防止反复出血，而血证后期则应注意补虚，防止病情进入脉痿期、败络期，另外要善于利用现代医学先进技术来了解眼内气、血、津、液、精、脉络状况，协助我们进行精准的靶向论治，才能提高中医眼科辨证论治水平，保证临床疗效。