益骨汤对老年髋部骨折患者功能恢复的疗效观察及对骨转换指标的影响

2018-01-18刘伟朱蒙陈小虎

中医药信息 2018年1期

刘伟，朱蒙，陈小虎

(荆州市中医医院，湖北荆州 434000)

髋部骨折一般多发生于老年人群中，并且女性居多，因为老年女性卵巢功能减退，雌激素水平急速下降，骨内成骨减少，而破骨相对增多，骨脆性增加，所以更易发生骨质疏松。随着中国人口老龄化的加剧，老年髋部骨折人数也在逐年增加[1-3]，60岁以上的老人骨质疏松症患病率55%左右，髋部骨折发生率20%[4]。针对髋部骨折的主要疗法便是手术固定，但术后的骨质改善情况还是需要抗骨质疏松药物来实现。临床中治疗骨质疏松药物多为西药干预，但近几年在该疾病的治疗中中医药体现出了较好的疗效。本院对骨质疏松性髋部骨折术后采用益骨汤治疗，并取得了满意的效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取87例2015年9月—2017年2月本院骨科由X线和MRI检查确诊为股骨颈骨折或粗隆间骨折的骨质疏松患者。按照随机数表法分为对照组和观察组，对照组42例，男16例，女26例;年龄55～73岁，平均年龄(65.9±8.2)岁;骨折分类：股骨颈骨折25例，粗隆间骨折17例。观察组45例，男17例，女28例;年龄55～74岁，平均年龄(66.1±7.7)岁;股骨颈骨折26例，粗隆间骨折19例。两组患者年龄、性别、骨折情况、病例数等一般资料经统计学比较后均没有显著性差异(P>0.05)，两组患者可比性较高。

1.2 诊断标准

参考世界卫生组织(WHO)的原发性或继发性骨质疏松症的诊断标准[5]及髋部骨折诊断标准[6]。1)有外伤史。2)髋部剧烈疼痛、活动受限不能站立或行走、关节活动障碍，下肢外展或内收内旋位畸形，有叩击痛。3)骨质疏松症诊断：双能X线(DEXA)峰值骨量(均值为M)为依据：>M-1SD为正常；M-1SD～2SD为骨量减少；M-2SD为骨质疏松症；M-2SD伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。4)CT明确髋骨骨折及损伤程度，MRI判断为新鲜骨折。

1.3 纳入标准

1)年龄≥55 岁；2)符合以上髋部骨折诊断标准，均具有骨质疏松典型的临床表现和体征；3)参与研究前6个月内未使用过激素或其他影响骨代谢的药物；4)患者及其家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)合并血友病及其他造血系统性疾病患者；2)有严重肝肾功能不全、内分泌系统等原发性疾病患者；3)由先天性骨病、骨癌等引起的病理性骨折的患者；4)过敏体质的患者及精神病患者或意识障碍患者；5)先天性骨病、骨肿瘤等引起的病理性骨折的患者。

1.5 治疗方法

基础治疗：所有病例入院后采用手术内固定，术后常规应用抗生素进行抗感染治疗，按照医生指导对两组患者进行相同的康复锻炼。CT检查显示骨折愈合后，再对患者进行负重锻炼。

对照组患者给予阿仑膦酸钠片(万特制药(海南)有限公司，国药准字J20083481)，70 mg/次，1次/天，每天早餐前至少30 min 200 ml温开水送服；口服碳酸钙D3咀嚼片(商品名：钙尔奇D，惠氏制药有限公司，国药准字H10950030)，2片/次，1～2次/天；骨化三醇软胶囊(商品名：罗盖全，Roche Pharma(Schweiz) Ltd.，国药准字H20140597)，1粒/次，3次/d，每天晨起空腹温开水送服，连续治疗3个月。

观察组在对照组治疗的基础上给予益骨汤。组方：骨碎补20 g，黄芪15 g，杜仲10 g，当归10 g，没药10 g，续断10 g，鸡血藤10 g，补骨脂10 g，肉桂10 g，水蛭10 g，牛膝10 g，川芎15 g，血竭10 g，红花10 g，元胡10 g，山药10 g，土鳖虫10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。以上药物加水浸泡30 min，煎至200 ml，每日1剂，分早晚2次温服，连续治疗3个月。

1.6 观察指标

两组患者在治疗前及治疗3个月后分别空腹静脉采血5 ml，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测试血清中的钙(Ca)、磷(P)、骨碱性磷酸酶(B-ALP)、抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体5b(TRACP-5b)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PINP)及Ⅰ型胶原羧基前肽(β-CTX)。采用双能X线骨密度仪(DEXA)检测两组患者治疗前及治疗3个月后的腰椎正位及健侧股骨颈骨密度(BMD)变化。VAS评分[7]比较两组患者手术前及术后3个月后疼痛程度，患者自评主观疼痛程度，评分范围0～10 分，0～3分为轻微疼痛并且不影响睡眠；4～6为疼痛感已经影响睡眠，需要处理后方可入睡；7～10分，疼痛难以忍受，严重影响睡眠和日常生活。采用Harris评分[8]评价患者术后3个月后髋关节功能，分为优、良、可、差四个等级，优：>95分。良：85～94 分；中：75～84分；差：<75 分。比较两组临床疗效。

1.7 疗效评定标准[9]

显效：髋部疼痛基本消失，CT检查骨折部位完全愈合，骨关节活动恢复伤前状况，骨密度增加。显效：髋部偶尔有疼痛，CT检查骨折部位基本愈合，髋关节的功能基本恢复到治疗前，髋关节活动范围>正常的50%，骨密度稍有增加。髋部活动时疼痛，髋内翻骨关节活动轻度受限，CT检查骨折基本愈合，骨密度较治疗前略有增加。无效：髋部疼痛依旧，CT检查骨折部位无变化，髋关节的功能无改善，髋关节活动明显受限。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后骨转换指标的比较见表2。

表2 两组患者血清中骨转换指标比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.3 治疗前后两组患者BMD的变化情况

由表3可见，观察组患者治疗后腰椎正位及健侧股骨颈的BMD均较对照组升高(P<0.05)。

表3 两组患者血清中腰椎正位及健侧股骨颈BMD的水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.4 两组患者疼痛VAS评分比较结果见表4。

表4 两组患者疼痛VAS 评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.5 两组患者治疗后髋关节功能评分

如表5所见，两组的Harris评分有显著差异(P<0.05)。

表5 两组患者髋关节功能Harris评分比较[n(%)]

3 讨论

随着老年人身体各项机能均减退，骨量流失严重，所以一旦患者轻微的扭伤、摔倒及颠簸等均会导致骨折，尤其是髋骨骨折的发生率尤为高。而中医学对“骨质疏松症”没有明确的概念，其辨证可归于“骨痹”“骨痿”等证范畴。“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其充在骨”，肝气衰、肾脾亏虚、肾气热以及外邪侵袭均与骨质疏松症相关。老年髋骨骨折外因是外伤皮肉筋骨，使血溢脉外，血瘀气滞，而内因则是肾精不足，滋养骨髓无力，以致髓亏骨枯[10-12]。故治疗老年髋骨骨折应重在活血化瘀，补肾健骨。益骨汤中骨碎补活血散瘀，消肿止痛，续筋接骨，入肾治骨，为君药。黄芪大补元气，使气旺则血行，瘀消而不伤正；杜仲可补肝肾、强筋骨；续断辛以散瘀，有补益肝肾，强筋健骨，通利血脉之功；土鳖虫性善走窜，破血逐瘀，活血消肿；水蛭咸苦入血，破血逐瘀力强；并配伍没药祛瘀行气，消肿止痛，共为臣药。佐以当归既补血活血，辛温止痛，又助黄芪补气生血，祛瘀而不伤血；血竭活血定痛、化瘀止血，与没药同用可解筋骨疼痛；鸡血藤可舒筋活络，行血养血。牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，配续断、杜仲、补骨脂可治肝肾亏虚。肉桂味辛，补火助阳，温经通脉，引火归原；山药补肾气，滋养肾阴，阴阳同补。红花通利血脉，消肿止痛，增强没药之祛瘀消肿之效。白芍收敛肝阴以养血，与当归配伍，改善血虚肝郁。川芎、元胡辛散温通，均可活血行气止痛；炙甘草调和诸药。诸药配伍，共奏祛瘀行气，益补肝肾，续筋接骨之功。

骨折愈合是一个动态骨转换的过程，骨转换或称骨重建，是由骨吸收和骨形成构成的，破骨细胞清除残留死骨，成骨细胞形成新骨[13]。机体中骨吸收速度显著大于骨形成的速度时，骨代谢的平衡被打破，使得骨量丢失，骨密度降低，最终导致骨质疏松的发生，而一旦发生骨质疏松性骨折后，骨折愈合速度自然会减慢[14]。因此骨代谢的生化指标可反映骨折愈合过程中的骨转换状态。碱性磷酸酶(ALP)是由成骨细胞分泌的广泛参与到骨质代谢促进Ca和P吸收过程中的特异性标志物，主要功能是促进钙和磷的排泄，是评价骨形成和骨吸收的重要生化指标之一。而B-ALP主要源于骨组织，由成骨细胞分泌，含量反映成骨细胞的活性，可以更加敏感地反映骨代谢状况[15]。Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PINP)是由Ⅰ型前胶原分子在细胞外裂解出N 端前肽并释放入血液而产生的，PINP在血清中的含量反映成骨细胞合成骨胶原的能力，受昼夜节律和饮食的影响较小，是反映新骨形成的特异性敏感性指标。CTX是破骨细胞在骨吸收过程中降解产生的特异性产物，可以较为直观的反映骨吸收活性。而近年来β-CTX作为Ⅰ型胶原末端肽进一步胶原分解产物，越来越受到关注[16]。已有研究显示，发生髋关节脆性骨折的患者血清中β-CTX水平明显高于正常人，血清β-CTX浓度均与双髋关节BMD 成反比。

本研究结果显示，治疗后观察组患者的临床疗效、骨密度、髋关节功能评分及疼痛评分均优于采用常规治疗的对照组，并且观察组患者血清中Ca、P、B-ALP及PINP均较治疗前显著升高，TRACP-5b、β-CTX较治疗前显著降低。由此提示,益骨汤不仅可以加快Ⅰ型胶原的合成，使骨形成活跃，促进骨转换的过程，加快骨折愈合的时间，还可以增加骨密度，调节骨代谢，对骨质疏松性髋骨骨折有良好的治疗作用，值得临床推广。

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