当归补血汤加减对糖尿病视网膜病变的疗效及血清ICAM-1、ET-1水平的影响

2018-01-18邓翠李京汤秀珍

中医药信息 2018年1期

邓翠，李京，汤秀珍

(1.本溪市中医院，辽宁本溪 117000；2.沈阳军区总医院，辽宁沈阳 110086；3.宽甸满族自治县中医院，辽宁丹东 118200)

糖尿病视网膜病变(Diabetic Retionopathy,DR)是糖尿病最常见的微血管并发症之一[1]，已成为世界致盲性眼病。本病主要病理特征是视网膜新生血管形成[2]，其发病率约为30%～50%。现代随着人们生活节奏加快及饮食结构的改变，DR患病率也呈逐年上升的趋势。目前，DR发病机制主要与氧化应激、多元醇途径以及炎症反应等途径密切有关[3]，但其具体机制有待探究。视网膜光凝术是治疗DR的主要方法[4]，但也只对部分患者有效，故多以改善微循环、蛋白激酶C抑制剂、抗血小板聚集等药物进行治疗，上述药物虽可改善DR临床症状，但不能延缓其病情进展。近年大量研究显示,中医药在治疗DR方面的优势[5]，并对其治疗进展具有重大意义。因此笔者采用当归补血汤加减联合羟苯磺酸钙治疗糖尿病视网膜病变，检测血清ICAM-1、ET-1的变化并比较临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014年7月—2015年10月本院收治的80例2型糖尿病并发糖尿病视网膜病变患者，参照随机数字表法分成两组，每组40例。对照组80只眼，男21例，女19例；年龄52～71岁，平均(59.48±8.22)岁；体质指数BMI(21.17±2.84)kg/m2；空腹血糖(6.97±0.95)mmol/L。研究组80只眼，男20例，女20例；年龄50～72岁，平均(59.62±8.30)岁；体质指数BMI(20.97±2.90)kg/m2；空腹血糖(6.93±0.91)mmol/L。两组患者性别、年龄、BMI及血糖等临床资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

均符合中华医学会眼科学会眼底病学组制定《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[6]中早期糖尿病视网膜病变相关诊断要点；血糖、血压控制良好，空腹血糖≤8.0 mmol/L，糖化血红蛋白<9%，血压≤140 mmHg/90 mmHg；经眼底荧光造影或眼底照相检查，符合DR标准Ⅰ、Ⅱ期病变；经本院医学伦理会审核通过，获知情同意，自愿参与研究。

1.3 排除标准

1型糖尿病以及妊娠期糖尿病；非糖尿病视网膜病变、青光眼、白内障等其他原因引起的眼科疾病或行玻璃体切割术后；伴有严重黄斑水肿或虹膜新生血管；伴有糖尿病肾病，且出现肾功能损伤；对研究所涉及药物过敏或禁忌；入选前1个月内服用有效治疗糖尿病视网膜病变的药物史；依从性差，不能坚持按时服用药物或中途退出者。

1.4 治疗方法

指导所有患者合理饮食，并口服降糖药或皮下注射胰岛素保证血糖水平平稳，对伴有高血压、血脂等基础疾病给予适当降压、降脂药物治疗。对照组给予羟苯磺酸钙胶囊(达士明,北京京丰制药集团有限公司,国药准字H20010795)口服，每次1粒，每日3次；研究组在此基础上再给予当归补血汤加减治疗，组方：黄芪50 g，当归、三七各10 g，川芎15 g，丹参20 g。水煎服，每日1剂，分2次温服。两组均接受3个月的治疗。

1.5 观察指标

1.5.1 血清炎症水平

于治疗前后抽取所有患者晨起空腹静脉血3 mL，以3 500 r/min离心15 min，取上层血清于EP管中，置于-80℃冰箱中。高敏C-反应蛋白(hs-CRP)采用免疫比浊法测定，试剂盒由上海科华生物工程股份有限公司提供；采用ELISA法测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)以及白介素-6(IL-6)，试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供，上述操作均由专人严格在说明书指导下进行。

1.5.2 血管内皮因子水平

采用酶联免疫吸附法测定血清血管内皮生长因子(VEGF)以及血内皮素-1(ET-1)水平，试剂盒由解放军东亚免疫技术研究所提供，均按说明书进行。

1.5.3 眼部有关指标

所有患者均接受视野、眼底血管荧光造影以及OCT等检查，测定并记录血管瘤体积、视野灰度值、出血斑面积以及黄斑厚度。OCT检查黄斑和视盘均以中心进行环形扫描，扫描3次取其平均值，并计数黄斑厚度。

1.5.4 安全性评价

治疗前后检测患者血、尿常规以及肝肾功能评价药物安全性，并记录不良反应事件的发生，积极给予对症处理。

1.6 临床疗效判定标准

显效：视力提高≥2行，伴眼底病变显著减轻；有效：视力提高<2行，但无下降，或伴眼底病变减轻；稳定：视力以及眼底病变未发生明显变化；恶化：视力降低≥2行，或眼底病变加重。

治疗有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清炎症水平比较

与治疗前比较，两组患者血清hs-CRP、TNF-α、ICAM-1以及IL-6水平均显著降低(P<0.01)；与对照组比较，研究组血清hs-CRP、TNF-α、ICAM-1以及IL-6水平降低更显著(P<0.01)，结果见表1。

表1 两组患者治疗前后血清炎症水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01；t1为对照组治疗前后比较，t2为研究组治疗前后比较，t3为治疗后对照组与研究组比较

2.2 两组患者治疗前后血管内皮因子水平比较

与治疗前比较，两组患者血清VEGF以及ET-1水平均显著降低(P<0.01)；与对照组比较，研究组血清VEGF以及ET-1水平降低更显著(P<0.01)，结果见表2。

表2 两组患者治疗前后血管内皮因子水平比较

2.3 两组患者治疗前后眼部有关指标比较

与治疗前比较，两组患者血管瘤体积、视野灰度值、出血斑面积以及黄斑厚度均显著降低(P<0.01)；与对照组比较，研究组血管瘤体积、视野灰度值、出血斑面积以及黄斑厚度降低更显著(P<0.01)，结果见表3。

表3 两组患者治疗前后眼部有关指标水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01；t1为对照组治疗前后比较，t2为研究组治疗前后比较，t3为治疗后对照组与研究组比较

2.4 两组患者临床疗效比较

经3个月治疗后，对照组治疗有效率为45.0%(18/40)，研究组治疗有效率为75.0%(30/40)，差异比较有显著统计学意义(Z=-2.985,P=0.003<0.01)，结果见表4。

表4 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.5 安全性评价

两组患者治疗前后血、尿常规以及肝肾功能比较无显著性差异(P>0.05)，且治疗期间无明显不良事件发生。

3 讨论

DR发病机制比较复杂，尚不能明确，其病变主要始于视网膜血管变化。研究证实，DR是多种因素相互作用和影响的结果[7]。目前其发病机制研究主要集中于：1)高血糖引起的局部改变；2)细胞内信号传导；3)细胞外信号分析异常等[8]。而中医学在《河间六书》中指出消渴“可变为雀目或内障”。中医学并无DR病名，根据其临床症状可归纳为“视瞻昏眇”“落气眼”“暴盲”以及“视赤如白”等[9]证。近代多数医家认为，气血亏虚、血瘀络阻是DR的基本病机。故以益气养血、活血化瘀为基本治则。方中黄芪补气行血，再配以补血活血的当归，二者合用养血散瘀，载气血上行。黄芪多糖具有抗血小板聚集、降低炎症介质以及改善微循环等作用。三七活血止血不留瘀，可以改善微血管瘤、出血。三七皂苷可通过直接扩张血管来改善微循环[10]。丹参专入血分，清而兼补，有着广泛活血祛瘀的作用。以上诸药共奏气血充沛、调和，濡养双目，化瘀止血之功。

炎症反应在DR发病、发展中起到重要作用，Lutty等人将DR认定为一种“炎症疾病”。 hs-CRP被认为与DM微血管病变的发生发展有关[11]，且高水平hs-CRP与DR病情程度密切相关。TNF-α可直接损伤血-视网膜屏障[12]，改变视网膜血管的通透性。此外促进IL-8等因子分泌，加速炎症反应，诱导视网膜新血管形成。ICAM-1可通过与多种细胞因子相互作用，调节白细胞迁至炎症位点，破坏血-视网膜屏障[13]，诱发DR的病理改变。IL-6是DM独立危险因素，当其达到一定程度，可抑制胰岛素分泌，并对β细胞产生损害[14]，进一步加重DM。治疗后，研究组血清hs-CRP、TNF-α、ICAM-1以及IL-6水平较对照组均显著降低(P<0.01)，旁证炎症反应在DR发病中起关键作用。

DM患者存在明显血管内皮细胞结构及功能损伤[15]，可能是微血管病变发生、发展的主要原因。VEGF是一种同型二聚体糖蛋白，能增加血管通透性和促进炎症反应。高水平VEGF可增加紧密连接蛋白的磷酸化[16]，导致毛细血管通透性增加，引发黄斑水肿以及新生血管形成等。ET-1水平升高促使视网膜血管及周围细胞收缩[17]，导致其血流动力学异常，改变微循环状态，进一步加重视网膜微血管缺血状态，促进DR的发展。与对照组比较，研究组VEGF以及ET-1水平显著降低(P<0.01)，提示当归补血汤加味联合羟苯磺酸钙能有效改善DR患者血管内皮细胞损伤，从而延缓病情进展。

羟苯磺酸钙是一种血管保护剂，通过抑制血小板活性从而抑制血栓形成，降低视网膜毛细血管脆性及高渗透性[18]，稳定血-视网膜屏障，减轻视网膜渗出及出血。研究结果还显示，研究组眼底病变改善情况明显优于对照组(P<0.01)，可能与当归补血汤加味长期调理脏腑功能相关。在疗效上，研究组治疗有效率显著高于对照组(P<0.01)，表明当归补血汤加味联合羟苯磺酸钙对DR有确切临床疗效。

通过对40例2型糖尿病并发糖尿病视网膜病变患者的治疗，发现当归补血汤加味联合羟苯磺酸钙治疗DR效果明确，能显著改善其眼底病变，作用机制可能与降低血清炎症因子及血管内皮细胞因子水平有关，具体机制有待深一步探究，可为临床治疗糖尿病性视网膜病变提供依据和方向。

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