补肾祛毒汤对慢性肾衰(脾肾气虚证)患者血清TGF-β1、BMP-7表达的影响

侯小雪，杨秀炜，周微，赵涛，温旭，栗睿

(辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034)

慢性肾脏病是危害人类健康的重大疾病，慢性肾衰(Chronic Renal Failure,CRF)是其发展的严重阶段[1]。目前我国尚无全国范围的CRF流行病学资料，王海燕教授调查显示,我国成年人CKD发病率为10.8%[2]，据此估算我国CKD患者数约1.195亿，由此可见CKD已成为我国重要的公共卫生问题。ESRD是CRF进展的终末结局[3]，其发病率逐年升高，且肾脏替代疗法的患者以11%/年速度增长，给社会与家庭造成沉重负担。RF是CKD进程的主要病理形态学特征[4]，因此延缓RF的发展成为CRF防治中最关键的问题。研究表明,TGF-β1在肾组织纤维化过程中有十分重要作用[5]，而BMP-7是机体内源性抗纤维化因子。中医药作为治疗CRF的重要手段，在提高生活质量、延长生存期、延缓肾功能进展等方面具有独特优势。因此，本文应用补肾祛毒汤治疗脾肾气虚型CRF，以探讨其对血清TGF-β1与BMP-7表达的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2016年6月在我院肾病科收治的106例CRF患者，参照随机数字表法随机分成两组，每组53例。对照组男33例，女20例；年龄30～62岁，平均年龄(46.87±6.48)岁；病程6个月～14年，平均病程(4.06±0.52)年；Scr 189.0～577 μmoL/L,平均(356.84±44.69)μmoL/L；原发病：慢性肾炎29例，糖尿病肾病11例，高血压肾病8例，肾病综合征5例。研究组男28例，女25例；年龄30～67岁，平均年龄(47.42±6.56)岁；病程6个月～16年，平均病程(4.12±0.56)年；Scr 189.0～577 μmoL/L,平均(358.27±45.28)μmoL/L；原发病：慢性肾炎26例，糖尿病肾病10例，高血压肾病10例，肾病综合征7例。两组CRF临床资料基线特征比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准

西医诊断标准参照中华医药学会制定《慢性肾衰竭诊疗指南》[6]中CRF标准制定。1)慢性肾脏疾病或肾脏系统性疾病病史；2)内生肌酐清除率Ccr<80 mL/min；3)血肌酐Scr>133 umoL/L。

中医脾肾气虚证参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》证候标准。主症：神疲乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软；次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。凡具备主次症中任何3项即可诊断。

1.2.2 纳入标准

1)符合CRF西医诊断及中医脾肾气虚证诊断；2)未进行血液透析；3)入选前3个月Scr控制稳定，波动<15%；4)本院医学伦理委员会批准，签署知情同意书。

1.2.3 排除标准

1)急性肾衰竭，病情较重，需透析等肾脏替代疗法；2)处于尿毒症期(Ⅳ期)：Scr>707 umoL；3)接受过血液透析、腹膜透析以及肾脏移植；4)伴严重感染、休克、脱水、心衰及肝功能不全等疾病；5)妊娠期、哺乳期妇女以及精神疾病史；6)心、脑、肝、造血系统等严重原发性疾病；7)基础疾病(高血压、DM等)控制不理想；8)过敏体质，对多种中药产生变态反应；9)依从性差，未能按照方案接受治疗。

1.3 干预方法

入院后均接受一般对症处理，纠正水、电解质以及酸碱平衡、抗感染，保持优质低蛋白、低盐低脂饮食，存在可逆因素予以纠正。对照组予以西医基础治疗，包括基础疾病、控制血压、纠正贫血及酸中毒等，切记不可使用对肾脏可能产生影响的药物。再予以氯沙坦钾(杭州默沙东制药有限公司,国药准字H20030654)100 mg/次口服，每日1次。

研究组在上述基础予以中药补肾祛毒汤。组方：黄芪20 g，党参20 g，生地黄15 g，山茱萸10 g，桑寄生15 g，丹参15 g，牛膝20 g，醋鳖甲20 g，穿山甲6 g，三七粉3 g。随症加减：外感风寒者加防风、荆芥；外感风热者加金银花、连翘；夹痰热者加法半夏、竹茹；兼风动者加龟板、龙骨、牡蛎；偏于湿热者加黄芩、黄连；偏于血瘀者加红花、桃仁。上述诸药，每日1剂，水煎2次，取药汁300 mL，分早晚餐后30 min温服。

1.4 观察指标

1.4.1 血清炎性因子

采集晨起空腹肘静脉血3 mL，以3 000 r/min离心15 min，分离上层血清，于EP管中，置于-80℃冰箱中保存，待测。使用酶联免疫吸附法检测血清相关炎性因子：白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白介素-8(Interleukin-8,IL-8)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、γ-干扰素(Interferon-γ,IFN-γ)，试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司。

1.4.2 血清纤维化指标

应用放射免疫法检测血清相关纤维化指标：Ⅳ型胶原(Collagen Ⅳ,C-Ⅳ)、Ⅲ型前胶原(Procollagen Ⅲ,PC-Ⅲ)、层黏蛋白(Laminin,LN)，试剂盒购自上海海军医学研究所。

1.4.3 血清TGF-β1、BMP-7水平

使用ELISA法检测血清转化生长因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1)、骨形成蛋白-7(Bone Morphogenetic Protein-7,BMP-7)水平，试剂盒购自北京中衫金桥生物科技有限公司，并严格在说明书指导下操作。

1.4.4 肾功能

采用日产Olypus-Au2700全自动生化分析仪检测相关肾功能指标：内生肌酐清除率(Creatinine clearance rate,Ccr)、血肌酐(Serum creatininie,Scr)、肾小球滤过率估算值(Estimate the glomerular filtration rate,eGFR)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)。

1.4.5 疗效评价标准

临床疗效评价标准参照《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[7]拟定。显效：临床中医症候积分降低≥60%，Ccr或eGFR升高≥30%，Scr降低≥30%；有效：积分降低≥30%，Ccr或eGFR升高≥15%，Scr降低≥15%；稳定：症状有所缓解，积分降低<30%，Ccr或eGFR升高<15%，Scr降低<15%；无效：症状无变化甚至加重，Ccr或eGFR降低，Scr升高。上述均第一项必备，其余具备1项，即可判定。

总有效率(%)=(显效例数+有效例数+稳定例数)/总例数×100%

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 血清炎性因子比较

与治疗前比较，两组患者血清IL-6、IL-8以及TNF-α水平均显著降低(P<0.01)，IFN-γ水平显著升高(P<0.01)；与对照组治疗后比较，研究组IL-6、IL-8以及TNF-α水平均显著较低(P<0.01)，IFN-γ水平显著较高(P<0.01)，结果见表1。

表1 两组血清炎性因子水平的比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，#P<0.01；t1为对照组治疗前后比较，t2为研究组治疗前后比较，t3为治疗后对照组与研究组比较

2.2 血清纤维化指标比较

与治疗前比较，两组血清C-Ⅳ、PC-Ⅲ以及LN水平均明显降低(P<0.05)；与对照组治疗后比较，研究组C-Ⅳ、PC-Ⅲ以及LN水平均明显较低(P<0.05)，结果见表2。

2.3 血清TGF-β1、BMP-7水平比较

与治疗前比较，两组血清TGF-β1水平显著降低(P<0.01)，BMP-7水平显著升高(P<0.01)；与对照组治疗后比较，研究组TGF-β1水平显著较低(P<0.01)，BMP-7水平显著较高(P<0.01)，结果见表3。

2.4 肾功能比较

与治疗前比较，两组肾功能指标Ccr、eGFR水平明显升高(P<0.05)，Scr、β2-MG水平明显降低(P<0.05)；与对照组治疗后比较，研究组Ccr、eGFR水平明显较高(P<0.05)，Scr、β2-MG水平明显较低(P<0.05)，结果见表4。

表2 两组血清纤维化指标水平的比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05；t1为对照组治疗前后比较，t2为研究组治疗前后比较，t3为治疗后对照组与研究组比较

表3 两组TGF-β1、BMP-7水平的比较

表4 两组相关肾功能指标的比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05；t1为对照组治疗前后比较，t2为研究组治疗前后比较，t3为治疗后对照组与研究组比较

2.5 临床疗效比较

经治疗后，对照组显效8例(15.10%)，有效12例(22.64%)，稳定21例(39.62%)，无效12例(22.64%)，总有效率77.36%(41/53)；研究组显效14例(26.42%)，有效20例(37.74%)，稳定14例(26.42%)，无效5例(9.43%)，总有效率90.57%(48/53)，两组比较有统计学意义(Z=-2.673,P=0.008<0.01)，结果见表5。

表5 两组临床疗效的比较[n(%)]

3 讨论

CRF是指各种肾脏疾病导致肾功能渐进性不可逆减退，直至丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征[8]。中医学认为，CRF归属“肾劳”“关格”“水肿”“癃闭”“虚劳”等范畴[9]，属本虚标实、虚实夹杂之证，其中脾肾虚损为本，水湿、浊毒、瘀血为实。CRF是多种肾脏疾病的后期表现，病因多端，涉及多个脏腑，病机也较复杂。多数认为脏腑虚损，尤其是脾肾虚损为主[10]，六淫所伤，加上情志、劳累等因素，而致正气虚衰，浊邪塞滞引发诸症，因此正虚邪实贯穿于病变的始终。在诸多致病因素中肾虚、血瘀、湿毒是其主要因素，并随着疾病发展逐渐加重。CRF多为失治误治，迁延日久，损伤肾脏所致，属久病沉瘤之疾，基本病机为脾肾虚衰，气化不利，湿浊瘀毒蕴结[11]。

基于上述CRF病因病机，故以补肾健脾、泄浊化瘀，兼以消癥散结。本方力求平缓补肾健脾，循序渐进。党参、黄芪合用，健脾益气养血，后天得充，先天得养，中焦升降气机得以恢复；生地黄、山茱萸寒温并用平补肾气，四药共奏补肾健脾之功。桑寄生、杜仲补肾填精，肾精充足则气化有源，湿浊溺毒得出。丹参、三七、牛膝等活血化瘀药，瘀去络通，气机畅达。土茯苓解毒除湿，入络搜剔湿热之蕴毒；大黄荡涤肠胃，通腑泻浊，推陈致新，二药相伍，“去菀陈莝”[12]。晚期CRF伴有肾小球硬化、肾间质纤维化等病理变化，其当属“癥积”之疾。位置较深难以消除，非一般活血药物所能动之。故取醋鳖甲、炮穿山甲，“鳖甲善能攻坚，又不损气”“穿山甲宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，血凝血聚为病，皆能开之”。 二甲入细微之络，不仅活瘀滞之血、散固留之结，更消细处之癥瘕，此非一般草木之药所能比拟[13]，肾络通，而肾气复。全方共奏平补脾肾、泄浊化瘀、软坚消癥的功效。

中、大分子毒素物质具有抑制淋巴细胞转化、WBC吞噬等多重作用[14]，严重影响机体功能。CRF患者因体内微生物与内毒素等刺激而激活单核-巨噬细胞，促进促炎性细胞因子分泌，导致持续性炎症反应的存在[15]。IL-6、IL-8、TNF-α等激活补体，致使细胞裂解，加速淋巴细胞的活化，从而促进释放淋巴因子，参与体内的炎症反应[16]。现代研究表明，CRF是一个细胞因子驱动、促氧化过程特征的全身性慢性炎症状态[17]，因此有效减轻和控制炎症状态，对CRF患者延缓肾功衰竭，减少多种并发症发生，提高生活质量，降低死亡率均具有重要临床意义。CRF一般处于肾功能失代偿期，均具有一定程度的肾损伤。准确评价肾小球滤过率(GFR)是鉴别CKD的重要诊断依据之一[18]，KDIGO组织2012版指南已提出成人估算肾小球滤过率(eGFR)的评估。β2-MG在生理条件下分泌速率恒定，并由肾小球滤过，于近端肾小管吸收，故正常尿液中含量较低。因此，β2-MG水平能反映肾小球滤过功能与肾小管的重吸收功能[19]。当肾损伤后，肾小球基底膜增厚和糖原反应阳性物质沉着，从而导致肾小球滤过功能受损，因此血清β2-MG浓度升高，而肾小管重吸收功能障碍，尿液中β2-MG也会升高。已有研究提示，β2-MG浓度升高具有预测早期肾损伤的作用[20]。综上，密切检测CRF血清炎性因子与β2-MG等，利于疾病进展的预测、指导用药和预后的评估。

CRF是由于各种致病因子作用机体导致大量ECM释放和聚集，从而造成肾小球硬化和间质纤维化，影响了GFR。C-Ⅳ、PC-Ⅲ以及LN均是ECM的主要组成成分，ECM分子异常蓄积是引起器官纤维化或硬化的分子基础[21]。血清C-Ⅳ、PC-Ⅲ以及LN等基质浓度升高，在一定程度上反映体内纤维化作用增强，而上述基质的广泛沉积是导致肾小球硬化与肾间质纤维化最主要原因[22]。TGF-β1是机体重要促纤维化生长因子，在肾脏，其可明显增加肾小球系膜细胞数量，增加ECM堆积，促进肾小球纤维化[23]，还能促进肾小管内皮纤维化，导致GFR进行性下降，最终引起CRF。BMP-7是重要负性调节肾纤维化[24]，通过活化Smad6蛋白，促进其表达，从而抑制Smad2与Smad3的磷酸化，进而抑制TGF-β纤维化和肾小管细胞转分化效应，发挥抗纤维化作用[25]。因此，在肾纤维化过程中，TGF-β1与BMP-7在肾组织和血清浓度也会相应变化，一定程度上反映机体纤维化，较好说明RF程度。

综上，补肾祛毒汤治疗脾肾气虚型慢性肾衰效果显著，通过减轻机体微炎症状态、抗肾纤维化等机制，延缓了肾功能衰竭进程，具有重要临床应用价值，并为中医药治疗慢性肾脏病提供了新依据和思路。

[1] 钟建,史伟,赵宁博,等.温阳通络法对CKD4期慢性肾衰竭临床疗效的观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(3):225-227.

[2] Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.

[3] 吴锋,陈刚,何立群.中成药内服治疗慢性肾衰竭的临床研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(7):637-638.

[4] Oliveira FA,Moraes AC,Paiva AP,et al.Low-level laser therapy decreases renal interstitial fibrosis[J].Photomedicine &Laser Surgery,2012,30(12):705-713.

[5] 王亿平,司燕燕,吕勇,等.清肾颗粒对湿热型慢性肾衰竭急剧加重患者肾功能及TGF-β1和BMP-7的干预作用[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(3):242-244.

[6] 中华中医药学会.慢性肾衰竭诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(9):132-133.

[7] 何立群.慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)[J].上海中医药杂志,2006,40(8):8-9.

[8] 贺娟,行延霞,高继宁.红花注射液联合前列地尔注射液用于慢性肾功能衰竭治疗的临床观察[J].山西医药杂志,2014,43(16):1960-1961.

[9] 沈会,陶汉华,张诏,等.慢性肾功能衰竭中医临床研究进展[J].辽宁中医杂志,2014,41(3):597-600.

[10] 李涛,王保和,易春梅.慢性肾衰竭的中医研究概况[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(4):371-373.

[11] 孙响波,于妮娜,张法荣.黄芪治疗慢性肾衰竭作用机制研究概况[J].湖南中医杂志,2013,29(9):146-148.

[12] 朱淑瑜,魏仲南,吴强.补肾祛毒汤治疗早中期慢性肾衰竭的临床研究[J].光明中医,2015,30(11):2320-2322.

[13] 魏仲南,吴斌璇,唐娟.对比研究补肾祛毒汤治疗脾肾气虚型慢性肾衰的疗效[J].中华中医药学刊,2014,32(11):2684-2686.

[14] 殷煜,李蕊,郝建荣.血液灌流联合血液透析对慢性肾衰竭患者血清炎性因子、Hcy、PTH及β2-MG的影响[J].海南医学院学报,2015,21(11):1499-1501.

[15] 宋莹,夏燕平.血液透析联合血液灌流治疗慢性肾衰竭并发继发性甲状旁腺功能亢进临床观察[J].现代医药卫生,2013,29(23):3533-3534.

[16] 张林芳,严宏莉,陈欣,等.血液灌流联合血液透析对慢性肾衰竭患者炎症因子及Hcy、PTH、β2-MG的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(10):1919-1921.

[17] 李罗德,晏子友,蓝家荣,等.益肾解毒法治疗慢性肾衰竭非透析患者微炎症状态的临床观察[J].辽宁中医杂志,2014,41(11):2402-2404.

[18] 陈贵英,杨涛,应军,等.7种eGFR公式早期诊断CKD的性能评价[J].检验医学,2015,30(7):684-690.

[19] 庞国菊,马亚楠.T2DM肾脏损伤患者血清FFA、β2-MG及ADA水平变化及意义[J].山东医药,2015,55(14):88-90.

[20] 王克宇.同型半胱氨酸和β2-微球蛋白与糖尿病肾病的相关研究[J].标记免疫分析与临床,2013,20(4):269-272.

[21] 陈峻,赵岚,王松姣.慢性肾衰竭患者血清透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原及层粘连蛋白检测的临床意义[J].中国医师进修杂志,2014,37(10):39-40.

[22] 农聪,黄辉.血清细胞因子及纤维化指标与慢性肾衰的关系[J].海南医学院学报,2014,20(10):1343-1345.

[23] 刘珊,曹卫广,王战建,等.血清PEDF和TGF-β1在糖尿病肾病早期诊断中的意义[J].河北医药,2014,36(12):1783-1785.

[24] Stewart N,Chade AR.Renoprotective effects of hepatocyte growth factor in the stenotic kidney[J].Ajp Renal Physiology,2012,304(6):625-633.

[25] Hamet P.Circulating bone morphogenetic protein-7 and transforming growth factor-β1 are better predictors of renal end points in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Kidney International,2013,83(2):278-284.