双源CT在冠状动脉瘘手术前后诊断中的应用价值

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冠状动脉瘘是一种常见的血管性疾病，绝大多数为先天病，是常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病的0.27%～0.40%，表现为冠状动脉主干及其分支与右侧心腔、冠状静脉、肺动脉干即左侧心腔相连[1]。冠状动脉瘘对机体的影响与瘘口大小、年龄有关，瘘口较小、年龄较低者往往无明显症状表现，随着年龄的增大，有可能出现呼吸困难、充血性心力衰竭等症状以及并发症，致生活质量下降，需及早治疗。目前随着冠状动脉瘘诊治水平的提高，影像学检查在疾病诊断、预后评价上可发挥重要作用。本研究回顾性分析2011年1月—2015年12月收治的26例冠状动脉瘘病人双源CT特征，现总结诊断经验如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2011年1月—2015年2月中山大学附属第八医院病人26例，男11例，女15例，年龄(25.3±10.4)岁。13例出现胸闷、心慌、气短等症状，2例伴胸痛，7例有反复性感冒、呼吸道感染病史，13例出现心前区杂音，主要表现为左缘2～4肋间连续性杂音、收缩期杂音，心电图检查正常12例，14例表现为T波或ST-T波改变、左室肥厚的拔管，出现心律失常1例。胸部X线表现其中阳性22例，包括肺血增多、心脏增大等，心脏增大11例，初步诊断室间隔缺损等表现，超声心动图检查瘘管最宽直径(18.3±11.4)mm，瘘口直径(7.6±4.7)mm，合并主动脉瓣膜关闭不全等其他异常3例。单发病变22例，多发病变4例。26例均表现为不同程度、不同部位的冠状动脉受累。纳入标准：临床资料完整；无双源CT检查禁忌证，如室性早搏、肾功能不全、心功能不全、急性冠脉综合征等。

1.2 方法 所有病人均经详细的影像学检查，先进行X线胸片，排除肺炎等引起的症状，而后进行超声心电图检查、心血管造影明确心内结构畸形即解剖异常，最后进行双源CT检查，拟定治疗计划，治疗后，按期复查。双源CT检查，仪器选择西门子双源64层CT扫描系统。做好扫描前的准备，告知检查的步骤，帮助缓解焦虑紧张情绪，进行心电图检查，若见异常需立即终止检查，训练屏气，能够接受指令，若合并肺气肿等疾病原则上不进行检查，准备好硝酸甘油等药物。头先入，仰卧位。先进行心脏定位，进行冠状动脉平扫，扫描范围从气管分叉至心脏隔面，扫描参数管电流80 mAs，根据体重设置有效管电流时间积，采用CareDose门控技术。冠状动脉CT扫描，选择合适的外周静脉留置针，双筒高压注射器，根据病人的心率、体重、扫描需求设置速率为(2.3～7.4)mL/s，先注射生理盐水20 mL，若压力过高需进行调整，注射非离子造影剂优维显，1例肾功能不全者选择威视派克，注射完好后采用生理盐水40 mL冲洗静脉通路[2]。采用Bolus trackin触发软件，检测扫描层面、感兴趣区域。扫描时间(7.5～15.0)s。Pitch值0.20～0.42，差异有Z轴飞焦点技术，每旋转获得64层图像，采用心电图脉冲调整扫描射线剂量，在28%～80%的R-R区间内进行全剂量扫描，采用软组织算法进行图像重建，回顾性心电图门控进行图像重建[3]。采用CT自带软件进行图像后处理，获得血管最清晰的图像，传输至工作站，使用Circulation，Siemens，Erlangen，Germany对轴位图像进行二三维重建，MIP、VR、CPR等。图像分析由两名高年资心血管放射科医师进行双盲法评价。

2 结 果

2.1 瘘口直径与最宽直径水平 本研究中26例病人31处冠状动脉瘘手术均获得成功，治疗后瘘口均成功封闭。治疗前，CT、造影技术测量的冠状动脉瘘最宽直径、瘘口直径差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两种方法测量瘘口均消失，低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 CT、造影治疗前后瘘口直径与最宽直径比较 mm

2.2 CT诊断冠状动脉瘘起源、引流及构成 26例病人31处冠状动脉瘘，冠状动脉瘘的起源、引流分布详见表2。其中左前降支(LAD)的肺动脉(PA)动脉瘘最常见占48.39%，PA引流最多见占80.65%。

表2 表2冠状动脉瘘的起源、引流分布

3 讨 论

冠状动脉瘘绝大多数是胎儿心血管发育过程中因局部区域发育停滞所致，另心脏外伤、心肌活检、感染性心内膜炎等也可能导致冠状动脉瘘。本组入选的观察对象均为先天性动脉瘘，且绝大多数成年后发现，瘘口相对较小，但同时因均为有症状病人，瘘口不会过小，诊断有弊有利。有报道显示冠状动脉瘘动脉造影检出率高达0.08%～0.30%，实际发病率可能高于之前的估计。冠状动脉瘘还可合并其他类型畸形，如房间隔缺损等简单畸形[4]。

冠状动脉瘘的设计起源、引流分布较复杂，本研究中，LAD-PA动脉瘘最常见15处(48.39%)，PA引流最多见占80.65%，起源于RCA较多见，按照交通部位可进行分型。理论上冠状动脉瘘可进入心腔和大血管任何部分，多流入右心系统，包括心室、心房、右房等。CT在定位诊断冠状动脉瘘具有较高的价值，而年龄、症状表现、X线往往无特异性的表现，超声检查可发现扩张的冠状动脉引流于异常的心脏或血管开口，检查效率受医师技术水平影响，选择合适的扫描切面非常重要。CT可以确定冠状动脉瘘的部位，瘘管的走形即引流，其分辨率高，需注意的是与超声相比，其对较小的冠脉分支、不典型病理显示不够清晰，可能被其他结构畸形掩盖[5]。双源CT一定程度解决了普通CT问题，其能够清晰地显示冠状动脉的解剖、病理学改变，采用三维重建、容积再现等技术，可准确判断瘘开口、走形与汇入部位，显示冠脉其余部分[5]。本研究中治疗前CT诊断最宽直径、瘘口直径分别为(19.56±12.43)mm、(7.91±3.11)mm，与造影检查结果(19.48±12.35)mm、(8.30±3.20)mm结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，其瘘口大小的测量效果与造影相近。CT检查易受心率、钙化等因素影响，尽管病人多为年轻人、小儿，但不排除因疾病出现钙化影，并影响诊断[6]。CT还可诊断其他病变，特别是血管变异，用于指导治疗，避免心脏手术误伤。冠状动脉瘘往往累及RCA，受累冠状动脉内可出现明显的增粗、迂曲，甚至呈瘤样扩张，开口于右心室系统动脉瘘还可伴肺充血，也可作为冠状动脉瘘的间接诊断表现[7]。瘘口较大的冠状动脉瘘可表现心肌缺血，出现心律失常等症状，从而影响CT成像。

双源CT相较于普通CT技术水平不仅成像时间短，同时检查成功率、图像质量明显提高，对于心率过快、不规则即屏气困难病人的成像，伪影少，采用心电门控技术，可最大限度地减少冠脉活动引起的运动伪影[8]。双源CT可同期诊断其他心血管畸形，随着双低剂量的应用，还可减少照射剂量，对于无法进行介入治疗的患儿，冠脉CT是首选检查手段[9]。但对于妊娠期冠脉瘘诊断CT有较大的限制[10]。

双源CT可有效判断瘘口位置，测量瘘口直径，诊断合并证，可用于指导治疗以及术后随访，安全可靠，成像质量好。