当归四逆汤加减治疗血虚寒凝型糖尿病周围神经病变的临床观察

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糖尿病周围神经病变 (DPN) 是糖尿病常见的慢性并发症，临床表现多种多样，以足部凉、麻、痛，足部脉搏减弱及感觉迟钝为主要表现，或出现运动功能减退，伴肌肉萎缩，甚至萎废不用[1]。发病率、致残率均高，DPN的发病机制不明，临床缺乏特异性疗法[2]。近几年，中药治疗DPN受到很多研究者的重视。本研究观察西医常规治疗基础上加用当归四逆汤加减治疗血虚寒凝DPN的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年1月我科科收治的DPN病人80例，随机分为两组。治疗组40例，男28例，女12例；年龄(54.6±8.8)岁，DPN病程(3.23±1.24)年。对照组40例，男21例，女19例；年龄(58.2±6.4)岁；DPN病程(3.48±1.69)年。两组在年龄、性别、病程方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有统计学意义。

1.2 诊断标准 符合 1999 年 WHO 糖尿病诊断标准， 并符合 2009 年中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定的糖尿病周围神经病变诊断标准[3]。中医诊断标准参照2007年中华中医药学会颁布的《糖尿病周围神经病变》[4]标准：肢体麻木，畏寒肢冷，肢体末端冷痛，得温痛减，遇寒加重，下肢显著，伴有神疲乏力，小便清长，大便溏泄，舌质淡或有瘀斑，苔白滑，脉沉细。主症2项+次症2项结合舌脉即可确诊。

1.3 治疗方法 对照组给予糖尿病教育、糖尿病饮食、运动疗法、口服降糖药物或注射胰岛素。对照组弥可保片，每次0.5 mg，口服，每日3次，维生素B1片10 mg，口服，每日3次。两组疗程均为4周。

治疗组在上述治疗的基础上加用当归四逆汤加减治疗。组方：当归20 g，桂枝20 g，芍药15 g，细辛5 g，通草15 g，大枣15 g，黄芪15 g，地龙10 g，全蝎5 g(研末冲服)，炙甘草5 g。水煎服，1日1剂，水煎300 mL，每次100 mL，早中晚各1次。4周为1个疗程，根据辨证论治在治疗期间可随症加减。

1.4 观察指标 观察两组临床疗效(临床症状、舌、脉象的改善情况)、中医症状积分变化、多伦多临床评分系统(TCSS)评分、神经传导速度的运动神经传导速度(MNCV)和感觉神经传导速度(SNCN)。

1.5 疗效评价标准 参照《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[5]中临床疗效诊断标准。显效：病人肢体麻木、凉、疼、萎症状明显改善，证候积分减少≥ 70%；有效：病人肢体麻木、凉、疼、萎症状明显好转，70%> 证候积分减少≥ 30%；无效：病人肢体 麻木、凉、疼、萎症状没有改善，可能加重，证候积分减少 <30%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后症状总积分比较(见表2)

表2 两组治疗前后症状总积分比较(±s) 分

2.3 两组治疗前后TCSS 评分比较(见表3 )

表3 两组治疗前后TCSS 评分比较(±s) 分

2.4 两组治疗前后神经传导速度的比较 (见表4)

表4 两组治疗前后MNCV、SNCV比较(±s) m/s

3 讨 论

DPN是糖尿病最常见的并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见，其中远端感觉神经病变是最常见的病变，占所有糖尿病神经病变的50%以上。病因及发病机制目前尚不完全清楚，有学者认为是多因素共同作用的结果，糖尿病周围神经病变病因病机主要为微循环障碍，组织缺血缺氧，糖基化产物增多，醛糖还原酶活性增加，代谢障碍和自身免疫功能紊乱，导致神经纤维脱髓鞘改变及变性坏死[6]。DPN感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，也有穿袜子与戴手套样感觉；感觉障碍严重的病例可出现下肢疼痛、溃疡、坏疽。TCSS 评分可用于评价DNP 的严重程度及可能存在的糖尿病微血管病变风险，与神经电生理检查有较好的一致性[7]。在临床上治疗DPN常常选用弥可保片，其可通过促进核酸及蛋白质合成来提高神经纤维的兴奋性，且修复受损的神经纤维和髓鞘[8]。维生素B1片可以促进神经发育及营养周围神经。

中医对糖尿病周围神经病变亦有其较早地认识，古代医家认为消渴的兼证与久病而致经络不通有关，可归属于中医“血痹”“痿证”“ 麻木”等范畴，血虚寒凝、瘀血阻络是糖尿病周围神经病变的病因病机；《伤寒论》方之当归四逆汤具有发表温中、温经散寒、养血通脉之功效；主治血虚寒厥证；症见血虚受寒，手足厥寒，口不渴，或腰、股、腿、足疼痛，或麻木，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝，并治寒入经络；与DPN病人的症状体征描述一样。有研究表明当归四逆汤能改善糖尿病周围神经病变病人中医症状及TCSS评分[9]，故用当归四逆汤加减治疗血虚寒凝型糖尿病周围神经病变。本方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草益气健脾养血，重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血；加黄芪补气固表御风，地龙、全蝎清热熄风、痛经活络止痛作用[10]；甘草兼调药性。

本临床观察结果表明，当归四逆汤加减治疗血虚寒凝型糖尿病周围神经病变有明显的临床疗效，可以缓解麻木、刺痛、灼热、肢端发凉、蚁行感等DPN的症状，降低中医症状积分和TCSS评分，提高病人的神经传导速度，当归四逆汤加减治疗DPN的临床疗效确切，无不良反应 。