葛根芩连汤治湿热型强直性脊柱炎心得

杨舒炜高祥福

1 浙江中医药大学浙江杭州310053

2 浙江中医药大学附属第三医院浙江杭州310005

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性进行性全身性自身免疫性疾病，炎症主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，严重时可出现脊柱畸形及强直。AS在我国的患病率为0.25%左右，男女患病率之比约为2～3∶1。目前西医治疗主要药物包括TNF-α拮抗剂、慢作用抗风湿药、糖皮质激素等，治疗目标为缓解疼痛、僵硬和疲劳，但是缺少阻止疾病进展的药物，且长期用药可能会导致胃肠反应及肝肾功能损害。相对而言，中医药疗法有一定优势，辨证运用中药与西药配合，往往能起到更好的临床疗效，且能减缓西药的副作用[1]。近年来，笔者采用葛根芩连汤针对湿热型AS患者治疗，临证疗效较好，现将体会简介如下。

1 方证概述

葛根芩连汤为中医经方，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》,组方：葛根半斤，炙甘草二两，黄芩二两，黄连三两。方中葛根解肌透表，黄连、黄芩清热解毒燥湿，炙甘草和中解毒。诸药合用，共奏解表清里、解肌散邪之功。方中葛根可治项背强痛，黄煌教授在《张仲景50味药证》中将仲景所用之葛根主治证总结为“颈项强痛、下利而渴者”[2]。

从临床表现看，AS可归属于中医学“痹症”范畴。《素问·痹论》中有对于AS特征的描述：“故骨痹不已……内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵,脊以代头。”《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”湿热型AS，临床主要表现为腰骶部、脊背部、髋部酸痛、僵硬、重着。活动不利，或伴有膝关节、踝关节红肿疼痛，或可见烦热口苦、胸脘痞闷，小便黄赤，大便黏腻，舌红、苔黄腻，脉濡数。故而治宜清热化湿为主，方选葛根芩连汤加减，临证应用时，可根据兼夹证，加用杜仲、菟丝子、续断、桑寄生、仙灵脾、制狗脊等补肾壮骨；或加用防风、羌活、独活、川芎、秦艽、徐长卿、蕲蛇等祛风通络，宣散水湿。

2 病案举例

陈某，女性，47岁。2017年6月10日初诊。1月前因腰背部疼痛，不能弯腰，至当地医院就诊，查HLA-B27阳性，骶髂关节CT提示骶髂关节退行性变，当地医院诊断为强直性脊柱炎，予柳氮磺砒啶、西乐葆等药物治疗，症状稍有缓解，但服药后出现胃脘部不适，前来就诊。现患者自觉腰背部弯腰时疼痛明显，颈部僵硬不适，偶有烦热口苦，疲劳乏力，胃脘不适，胃纳欠佳，夜寐安，小便黄，大便质黏腻，便后有不尽感。舌红、苔薄黄，脉濡数。实验室检查：血沉（ESR）35mm/h。中医诊断：痹症，湿热阻络证。治拟清热化湿，通络止痛。处方：炒葛根20g，炒黄芩9g，炒黄连、防风各6g，牛膝、丹参、续断、川芎、黄芪、生地、山药各15g，杜仲10g。7剂，每日1剂，早晚餐后温服。西药仍予西乐葆胶囊（0.2g）每日1次，每次1粒；柳氮磺砒啶（0.25g）每日3次，每次4片，口服。6月17日复诊：诉服用前方后腰背部疼痛及颈部僵硬较前明显缓解，大便黏腻好转，烦热口苦、乏力仍有，胃脘不适好转，胃纳转佳。予上方葛根减为15g，炒黄芩加至15g，黄芪加为30g，再进7剂。西乐葆仍予每日0.2g，柳氮磺砒啶减量，每日3次，每次2片。三诊：自诉药后腰痛症状明显缓解，乏力疲劳改善，寐纳可，二便调，舌淡红、苔薄白。依前方法继续治疗。随访至今，病情稳定，疼痛明显缓解。

按：该患者大便黏腻，小便黄，舌红、苔薄黄，可知湿热内蕴，湿热之邪阻滞腰部经络，气机不畅，则发腰背部疼痛。方以葛根芩连汤清热化湿为基础，加用牛膝、杜仲、续断补肾生髓，防风祛风通络，黄芪补气，生地清热凉血，山药益气补肾，邪阻经络，气血不畅，故加用川芎、丹参活血化瘀，通络行气。二诊患者腰颈部疼痛症状缓解，大便黏腻好转，故葛根及柳氮磺砒啶可减量；烦热口苦仍有，黄芩加量清热泻火；乏力未缓解，黄芪加量补气利水。三诊药已中的，故守方巩固，待病情稳定后减少西药用量。

[1]吴雪华,田青青,程昊.中西医结合治疗强直性脊柱炎40例临床观察[J].浙江中医杂志，2015,50（6）：433.

[2]黄煌.张仲景50味药证［M］.北京：人民卫生出版社,1998：140．