王邦才运用通降法治疗胃食管反流病经验浅析

丁佳璐 王邦才（指导）

浙江中医药大学附属宁波中医院浙江宁波315010

胃食管反流病主要是指胃及十二指肠内容物反流入食管引起的一种胃食管动力障碍性疾病[1]。王邦才主任中医师从事中医临床、教学、科研工作30余年，系浙江省名中医。其熟读经典、勤于实践，师古而不泥古，对内科疾病的诊治有较多经验，擅长运用“通法”治疗消化系统难治性疾病，常获效验。本人有幸随师临证，受益匪浅，现将其运用通降法治疗胃食管反流病的经验总结如下，以飨同道。

1 中医对胃食管反流病的认识

该病无特定的中医病名，多根据其临床症状归类，与中医学“吞酸”“嘈杂”“反胃”“呕逆”“胃痞”等病类似。《医林绳墨》曰：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之状。”《古今医统》曰：“倏尔腹中如火发，腔内空空若无一物，似辣非辣。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中描述“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。都是古人对以上病名的详细论述。张景岳在《景岳全书·吞酸》中说：“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中说：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”可见古人对该病的病位病机都有一定的认识。

2 通降法治疗胃食管反流病的生理、病理基础

本病在食管，属胃所主。胃属腑，主受纳、腐熟水谷，主通降，以降为和，以通为用。脾属脏，主运化水谷津液，主升清。脾胃同居中焦，交通上下，灌溉四旁，为全身气机升降的枢纽，脾气不升则气壅不畅，胃气不降则传化无由。脾胃气机升降失调，直接导致胃气上逆、浊气不降，脾的升清功能亦受到影响。同时脾胃的升降与肝胆的疏泄功能也有着密切关系，根据五行制化学说，肝胆属木，脾胃属土，“见肝之病，知肝传脾”，肝木克脾土，脾土侮肝木，肝气疏泄正常，脾胃才能升降有序；脾运化功能正常，亦有利于肝气的疏泄条达。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，气机郁滞，则脾气不升，胃气不降而壅滞为病；若肝疏泄太过，则可横逆犯胃，胃失和降。二者均可导致呃逆、嗳气、呕吐、脘腹胀满等症的发生。《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”则是对该病中医病机的确切描述。肺主宣发肃降，有助于胃气下降，若肺气升降失调，则可使胃失和降。随着疾病的演变，脾运失职，胃气不降，水湿不化，或聚为痰浊，上渍于肺，出现咳嗽、哮喘等病，或酿生湿热，久之火热伤阴，气虚血瘀，最终导致病情反复发作，缠绵难愈。因此，胃食管反流病的核心病机是胃失和降，气逆于上，与脾、肝、胆、肺关系密切，任何一个脏腑生理功能失常，均可致使中州升降失司，胃气上逆，胃及十二指肠内容物反流至食管而发病。疾病发展过程中产生的病理产物亦可作为致病病因，损伤正气，加重气机逆乱。故该病的治疗当以通降之法贯穿疾病始末。

3 通降法在胃食管反流病中的应用

通法有广义、狭义之分。狭义之通法，乃宣通郁滞，通利二便之法，以通降攻泄为主。广义之通法，即祛除病邪，消除气血津液运行阻滞，协调脏腑功能的方法。《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”表明通法非单纯攻下，需辨证论治，因势利导，补虚泻实，使脏腑气血调和。根据脾胃升降的生理特点及病理特性，王师推崇应用“通降”之法治疗该病，以恢复脾胃的正常生理功能。胃气上逆是本病发生的关键病机，胃气以降为和，“和”即调和胃腑，依赖于胃阴的濡润，胃气的推动。“降”的发生与“通”密不可分。胃食管反流病可表现反酸、烧心、嗳气、呕逆、腹胀等症状，“酸者，肝木之味也”，故本病与肝、胃关系密切，且与脾、胆、肺相关，有虚实寒热之分，病情发展可产生水湿、湿热、痰饮、瘀血等病理产物，治则繁多，但均可以“通”字立法。根据不同临床表现、疾病进程与多年临证经验将该病分为六型。

3.1 肝胃不和证：肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，以反酸、烧心、嗳气、纳差为主症，予疏肝和胃，理气通降，方用自拟四逆八味，药用柴胡、炒白芍、枳壳、八月札、陈皮、苏梗、炒麦芽、生甘草。

3.2 肝胃郁热证：气机郁滞，郁而化热，表现为嗳气、反酸、烧心症状明显，伴腹胀胁痛、口苦纳呆，予泻肝通胃法，方用左金丸合化肝煎加减，泻肝用黄芩、黄连、川楝子、青皮、吴茱萸、丹皮；通胃用半夏、茯苓、陈皮、厚朴。

3.3 脾胃湿热证：气机郁滞，水湿不化，郁而化火，湿热内蕴，诊见嗳腐吞酸较前加重、胸骨后灼热感明显，脘腹胀满不适，口苦黏腻，大便不通，舌苔黄腻，予降胃导滞，方用越鞠导滞饮，药用苍术、生山栀、香附、川芎、六曲、黄芩、莱菔子、生大黄、枳实、全瓜蒌。有些患者反酸、烧心症状严重，甚至影响到正常的生活、工作，本着“急则治标”的原则，合用旋覆代赭汤以加强降逆和胃之功，并予海螵蛸、煅瓦楞子、煅牡蛎等药物制酸止痛。幽门螺杆菌阳性者，选用白花蛇舌草、蒲公英、芙蓉叶、黄连、黄芩、丹参、红花等。

3.4 寒热错杂证：随着病情发展，各种热证失治误治，可转变为寒证；同样，各种寒证迁延不愈，气机不畅，郁而化热，可表现为寒热错杂证，诊见呕吐、嗳气、反酸、胃脘胀满不适、肠鸣下利，舌苔腻而微黄，当予辛开苦降法治之，方用半夏泻心汤加减。

3.5 血络瘀阻证：久病入络，清代医家王清任有“顽病从瘀论治”之说，胃食管反流病后期可能发生Barrett食管，此时，应以化瘀通络法治之，方用丹香通瘀汤，药用丹参、香附、炒白芍、九香虫、生蒲黄、延胡索、鸡内金。

3.6 胃阴不足证：疾病后期，耗气伤阴，胃阴受损，患者表现为胃脘隐痛，易饥嘈杂，形体消瘦，口干欲饮，舌红、少苔，当予养阴和胃法调之，方用石斛养胃汤，选用甘寒凉润之石斛、玉竹、麦冬、北沙参、竹茹，加上炒白芍、炙甘草酸甘化阴，以利胃中阴液的恢复。

病久脾胃必虚，在治疗该病时需注意时时顾护脾胃之气。叶天士有云：“上下交阻，当治其中。”胃食管反流病的主要发生机制与食管下括约肌功能障碍有关[2]，中医学认为脾主肌肉，因此，补益脾胃尤为重要。气虚者常用四君子汤、补中益气汤等。中阳不振者，予大小建中汤，或桂枝人参汤化裁。

4 验案举隅

李某，男，60岁。2010年10月13日初诊。主诉：反复反酸嗳气2年，再发伴加重1周。患者2年来反酸、嗳气时作，夜间烧心明显，伴口干、咽部不适。曾于2010年5月行胃镜检查：反流性食管炎（LA-A），慢性浅表性胃炎。服用PPI时症状稍缓解，但停药后症状再发。现患者时有反酸、嗳气，胸骨后烧灼样疼痛，形体消瘦，情绪焦虑，纳差，夜寐欠安，大便难解，舌红、苔少有裂痕，脉弦细。西医诊断：反流性食管炎（LA-A），慢性浅表性胃炎。中医诊断：反酸；辨证：胃阴不足，肝胃不和。治法：甘寒养阴，柔肝和胃。方药：北沙参、炒白芍、海螵蛸、瓜蒌皮、百合、炒麦芽各20g，石斛、麦冬各12g，山栀、浙贝母各10g，生甘草6g。7剂。10月20日二诊：服药后患者反酸、胸骨后灼热不适减轻，进食后感腹胀，予上方加苏梗10g，八月札20g。10月27日三诊：服药后诸症减轻，口干缓解，二便调，舌红、苔薄白，脉细。治宜养阴和胃，疏肝安神。方药：北沙参、炒白芍、百合、八月札、海螵蛸、怀山药各20g，石斛、麦冬各12g，浙贝母、苏梗各10g，生甘草、绿梅花各6g。7剂。上方服用1月余，患者反酸未作，情绪平和。

按：本例患者病程较长，反复难愈，导致耗气伤阴，胃阴受损，胃失和降，气逆于上。《临证指南医案·脾胃》说：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳（燥）土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”《灵枢·营卫生会》说：“中焦如沤。”均指出胃喜润恶燥，只有胃液源源不断的濡润滋养，才能维持其正常的功能。方中石斛甘凉生津，滋阴养胃；麦冬、北沙参养阴清热润燥；炒白芍、甘草酸甘化阴，以利于胃液的恢复；浙贝母、海螵蛸和胃降逆，制酸止痛；瓜蒌皮宽胸散结；百合养阴润燥，安心养神；山栀清心除烦躁。诸药合用，共奏养阴和胃、制酸止痛、疏肝安神之效。对于肝郁兼有阴虚之证的患者，王师一般不用柴胡、香附、木香等疏肝理气之品，恐其辛燥伤阴，多选用玫瑰花、八月札、佛手、苏梗、香橼等理气而不伤阴之药。

5 结语

纵观王师治疗胃食管反流病，始终着眼于“通降”二字。结合脏腑辨证、八纲辨证，灵活运用经方，随证加减。以运脾疏肝，复其升降之力；降逆通腑，顺其下行之势；养阴化瘀，防其病势沉痼。由于本病容易复发，治疗时间较长，故在中西治疗同时，王师时刻提醒患者，静心待效，切勿“稍安即弃”，应作适当的维持治疗，一有反复，应及时用药，并戒烟酒、忌辛辣、节饮食、勿过饱、控体重，努力消除诱发因素，睡前适当抬高床头，也可减轻反流对食管黏膜的刺激。如此，在治疗胃食管反流病方面取得较为满意的疗效。

[1]赵玉沛，吕毅.消化系统疾病[M].北京：人民卫生出版社，2015：85-91.

[2]中华医学会消化病学分会.2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].胃肠病学，2015，20（3）：155-168.