傅晓骏从“中央健，四旁如”论治慢性肾衰竭*

李伟明傅晓骏

1 浙江中医药大学浙江杭州310053

2 浙江中医药大学附属金华中医院浙江金华321017

慢性肾衰竭（CRF）是以代谢产物潴留，水、电解质、及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。根据CRF患者临床特点，中医学可将其归为“水肿”“溺毒”“尿浊”等范畴。傅晓骏主任中医师在使用中医药治疗慢性肾衰竭时依循“中央健，四旁如”的理念，重视调理中央脾土，临床获效明显。现将其经验总结如下，以飨同道。

1 “中央健，四旁如”的含义

“中央健，四旁如”，出自《医学三字经·胀满蛊胀第十二》，指中央脾胃健运，四旁之脏有所充养。脾胃同居中央，形成了一个阴阳互助、燥湿相济、升降相因的气化结构[1]。脾为后天之本，为气血生化之源，主运化布散水谷精微。“中央健”，机体气血调和，清浊分流，其他脏腑、肌肉、关节有所充养，邪不入侵，百疾不生。

2 慢性肾衰竭的病因病机

CRF病因复杂，是各种肾脏疾病如糖尿病肾病、高血压肾病等发展的最终结局。张大宁[2]认为本病乃久病体虚或先天禀赋不足，兼劳倦过度、饮食内伤、复感外邪，损伤正气，日久迁延而成。CRF病机错综复杂，但多属本虚标实，虚实夹杂之证。其中本虚以脾肾两虚为主，标实是指邪实，有外邪、湿浊热毒、瘀血等[3]。王永钧教授[4]将CRF演变规律概括为：风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能(肾风、肾虚)→久病入络、久闭成痹，导致肾络瘀痹及肾微积形成(肾痹)→由体及用，肾的各种气化功能进一步衰减和丧失(肾劳)→病证进展，终致溺毒，甚而累及肾外多个系统。傅主任认为，CRF是各种肾脏疾病反复发作，持续进展的共同结局，而感受外邪，饮食不节，劳逸过度等原因均可导致病情进展。CRF由于病程日久，脾肾两虚，由虚致损，由虚致实，互为因果，形成脾肾正虚为本、邪实内阻为标的本虚标实的病机，最终导致清阳不升，浊阴不降，出现毒素在体内蓄积，以致诸症。

3 “中央健，四旁如”与慢性肾衰竭

傅老师认为，中央脾土在CRF发病和病机演变过程中占据重要地位，脾肾在生理上相互联系，病理上相互影响。首先，脾为后天之本，气血生化之源，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，和于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《景岳全书》谓：“脾为土，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气。”脾胃运化水谷精微，化生气血津液等精微物质滋养各个脏腑器官。脾失健运，则水谷不能化生津液精微，患者则出现神疲乏力、贫血等症状。其次，脾将全身代谢水液由三焦通道，下输膀胱，经肾脏的气化排出体外。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”若脾气虚弱，运化失职，加之CRF患者肾的气化功能下降，必然导致水液潴留，故CRF患者几乎均存在不同程度的水肿。第三，脾胃居中央，脾以升清为健，胃气以下行为顺，起到气机升降出入的枢纽作用，脾升胃降才能阴阳交泰[5]。如果脾胃升降障碍，就会出现恶心呕吐，脘腹胀满，胸闷纳呆等症状。第四，脾胃不仅是气血生化之源，《血证论》曰“气为血之帅”，“运血者气也”，脾气健运则运血有力。CRF患者脾气虚弱，运血无力，出现诸如面色晦黯、舌质紫黯、肌肤甲错等瘀血表现。

4 病案分析

宋某某，男，54岁。2014年6月5日初诊。患者1年前因劳累后出现泡沫尿，至西医院查尿蛋白+，血肌酐升高（具体不详），予爱西特口服一段时间后，血肌酐恢复正常，但每因劳累后出现泡沫尿。1周前，患者感全身乏力不适，腰酸明显，尿中泡沫增多，午后双下肢浮肿，休息后可缓解，今来我科门诊，查血肌酐176μmol/L，尿蛋白++，有高血压史3年。舌黯淡、苔薄糙，脉滑。治拟健脾补肾，化瘀解毒，拟方如下：黄芪、丹参、土茯苓、六月雪、米仁根各30g，仙灵脾20g，制大黄、桃仁各10g，黄精、太子参、牛膝各15g，沉香粉（冲服）、水蛭粉（冲服）各3g。6月12日复诊：诉服上方后尿中泡沫减少，腰酸乏力较前改善，双下肢仍有浮肿，腹胀，胃纳不佳，夜寐欠安，复查尿蛋白±，上方加砂仁（后下）6g，紫苏叶9g，茯神30g，继服半月。6月30日三诊：诸症好转，复查尿蛋白阴性，血肌酐127μmol/L，效不更方，继续原法巩固，迄今病情稳定。

按语：尿蛋白是人体精微下注、精气外泄的病理产物，该患者反复蛋白尿1年余，体内精微物质丢失过多，脏腑及肌肉、关节失去充养，出现神疲乏力，腰酸，下肢浮肿等症状，当为脾肾两虚，湿浊内阻，治宜健脾补肾，化浊解毒。方中黄芪、仙灵脾、沉香粉、丹参、制大黄、桃仁、黄精是傅主任治疗CRF经验方肾毒宁方的组成。黄芪、仙灵脾、黄精健脾补肾，培补正气；丹参、桃仁、制大黄、水蛭粉活血化瘀，化浊解毒。沉香性温味辛，有降气止呕、温肾纳气作用，为最珍贵的香药之首，是中药中的“上品”[6]。傅主任认为沉香粉一方面可以温阳补肾，同时可以斡旋中焦，恢复机体气机通畅，对CRF患者因中焦虚弱，气机不畅引起的腹胀纳呆尤为合适。实验证明[7]，单味沉香粉一定程度上通过降低血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ，改善肾脏的血液动力学变化，从而起到延缓慢性肾衰竭的进展。实验证明肾毒宁方通过抗氧化应激来保护肾脏[8]。临床上，当患者以蛋白尿为主要表现，傅主任常加积雪草、茯苓、鬼箭羽、徐长卿、匍伏堇等药；腰痛明显者，加狗脊、牛膝、槲寄生、水牛角等药；水肿明显者，加茯苓皮、猪苓、桑白皮、盐炒车前子、葫芦壳等药。

5 小结

在CRF发生及发展中，脾肾关系密切，共同主宰水液代谢，协调气机升降，中央健则充血生精，津液四布。CRF临床症状繁多复杂，傅主任执简驭繁，紧抓正虚为本，邪实为标的病机特点，依循“中央健，四旁如”的理念，重视中央脾土在疾病发生发展中的重要作用，一方面温补脾肾，另一方面通调中焦脾胃气机，恢复中焦气机枢纽的作用，以期气血阴阳调和。

[1]冯珂，纪立金.论脾“居中央”“灌四旁”[J].山东中医药大学学报，2016，40(5)：404-406.

[2]焦剑.张大宁教授治疗慢性肾功能衰竭的经验[J].天津中医药，2015，32(6)：325-328.

[3]林启展，徐大基，马育鹏.张琪治疗慢性肾功能衰竭经验[J].中医杂志，2006，47(8)：576-577.

[4]陈洪宇.王永钧教授治疗慢性肾脏病的临证经验和学术思想[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8(11)：624-627.

[5]吴航，赵国惠.脾胃是人体气机升降出入的枢纽[J].河南中医，2012，32(4)：408-409.

[6]苏娟，刘钊，李荣春，等.含沉香中药方剂的文献研究[J].中华中医药杂志，2017，32(4)：1853-1855.

[7]傅晓骏.中药沉香粉对慢性肾衰大鼠血清ATⅠ、ATⅡ的影响[J].浙江中医杂志，2013，48(2)：123-124.

[8]胡双燕，熊荣兵，傅晓骏.肾毒宁颗粒剂对慢性肾衰竭大鼠抗氧化作用研究[J].浙江中医杂志，2017，52(5)：369-370.