沈一平治疗恶性淋巴瘤的临床经验

2018-01-18李冰单灵芝刘梅沈一平

浙江中医杂志 2018年1期

李冰单灵芝刘梅沈一平

浙江中医药大学第一临床医学院浙江杭州310053

恶性淋巴瘤是一组原发于淋巴结或其他器官淋巴造血组织的恶性肿瘤，可发生于身体各个部位，属于常见肿瘤之一。目前淋巴瘤的发病率逐年上升，我国也逐渐成为淋巴瘤的高发区。淋巴瘤主要临床表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。根据组织学特点，将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤两大类。西医目前主要治疗手段包括化疗、放射治疗、造血干细胞移植、靶向药物治疗等。淋巴瘤作为西医病名，在历代中医典籍中，无确切的记载，结合患者症状，现大致将其归为“痰核”“恶核”“阴疽”“失荣”“瘰疬”“积聚”等[1]。临床研究发现，一部分中药具有抗肿瘤的疗效，通过与西医疗法的联合使用，可以达到提高疗效，减少药物毒副作用，提高患者生存质量，延长患者生存期[2]。沈一平主任医师从事血液病临床工作30余年，有丰富的中西医结合治疗血液病的临床经验，现总结如下。

1 病因病机

沈一平主任结合患者发病经过、情绪变化以及诊疗过程，总结出七情内伤及外感六淫之邪均可导致五脏俱虚，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，从而内生邪毒。《丹溪心法》中记载：“凡人身上中下有块者多是痰。”内毒与痰、湿、瘀互结成块，此为固定有形之肿块，若毒与无形之痰相合，随气机升降而流注于全身，郁而化热，则可见高热不退而不见肿块。《黄帝内经》中记载“邪之所凑，其气必虚”，正是对本病病因病机的概括。痰气交阻，血脉瘀滞，故本病病机多为虚实夹杂，本虚标实之证，以脏腑亏虚为本，血瘀痰凝为标。亦可在疾病早期，以标实为主，随着疾病进展，正气消耗，可出现虚实夹杂或虚象为主。化疗后，邪毒伤正，化疗药多为猛攻之剂，耗伤气血津液，导致气阴两虚，为许多患者后期共同之证。

2 治疗经验

沈一平主任认为恶性淋巴瘤发病与本身脏腑机能密切相关，主要受累脏腑为脾肾，本病以正虚为本，邪毒侵入为因，乃本虚标实之证。故本病在治疗上讲究中西合璧，辨病辨证，分段诊疗。

2.1 辨病辨证：组织学上将非霍奇金淋巴瘤分为低度恶性、中度恶性及高度恶性三类。在临床上，对于低度恶性淋巴瘤，未予化疗治疗，病情亦可长期稳定，可先予中药口服治疗；中、高度恶性患者则需要根据病情首先选取合适的化疗方案，辅以中药联合治疗。沈主任认为，中医以“整体观念，辨证论治”为主要核心思想，首先确定根据组织学特点，确定淋巴瘤种类，再选取最优的治疗方案，此为辨病；辨病之后，根据患者症状、体征、舌苔、脉象确定证型，予以合适的方药，此为辨证。

2.2 攻补兼施，重视脾肾：沈主任多采用攻补兼施，标本兼顾之法，始能逐邪而不伤正，病可痊也。对于疾病初发患者，邪毒虽盛而正气尚存，应根据患者病情采取合适的化疗方案，在化疗期间，药毒侵犯脏腑，正邪相争，更应加大攻邪力度，《本草新编》云“若攻补兼施，损益并用，既能去邪，复能反正，虽时日少迟，而终身受惠无穷”。故沈主任在临床上常采用蛇莓、半边莲、半枝莲、蛇六谷等具有抗肿瘤作用药物，加用鳖甲、瓦楞子以软坚散结，配以莪术、三棱等破血消癥之药，加强攻邪力度。还可加入清热解毒药，缓解邪毒炽盛之势，常用药物有香茶菜、黄芩、蒲公英。本病初期虽邪毒炽盛，但若一味采用峻下猛攻之药品，则易造成正气不足而加重病情。《黄帝内经》中特别强调“正气存内，邪不可干”。在治疗上，加以益气扶正之品，如黄芪、党参、山药等补中益气之品。沈主任注重调理先后天之本。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃运化水谷，产生肾精，脾主运化功能正常，则肾精充足，故可守得一分阴，存得一分真。沈主任多用熟地、黄精、女贞子等药品，滋阴生精。独阴不成，善补阴者，阳中求阴，加入菟丝子、苁蓉等温补肾阳，以使阳生阴长。

2.3 分段论治：《医宗必读》中记载：“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”即对“积聚”一病采用分期论治原则。中医讲究辨证论治，沈主任结合本病特点，认为本病早期多以标实为主，毒邪正盛，以攻邪为主，辅以扶正的攻补兼施之法；患者于化疗期间因化疗药物毒副作用，可出现恶心呕吐，骨髓抑制，肝肾损害等不良反应，化疗时脾胃受损，脾胃的受纳、腐熟和升清降浊功能下降，气机升降失调，应以健脾和胃为主，加强解毒，保证气血生化有源，联合化疗药物乘胜抵抗毒邪入侵，益气健脾和胃成为首要治法；对于化疗后缓解期患者，此时毒已去，但邪毒耗伤人体正气，且化疗药物多为峻猛之药，耗伤气血阴津，出现气阴两虚之证，而改用益气养阴方剂为主方；复发/难治性淋巴瘤患者在经过多次化疗后，正气短时难以恢复，引起机体脏腑气血阴阳俱虚，日久而成为虚劳[3]。正如《素问·三部九候论》说“虚则补之”。治疗上以补益为基本原则。

3 医案举隅

徐某某，男，67岁。因“腹痛1月余”于2017年3月8日拟“腹痛待查”收住入院。入院后辅检：小肠MR平扫+增强示回肠末端局部肠壁增厚伴异常强化，病灶周围、肠系膜根部及后腰部多发肿大融合淋巴结，考虑淋巴瘤可能，后转入胃肠外科行腹腔镜探查+回盲部切除术+肠黏连松解术，术后病理结果回报示回盲部非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤（non-GCB型）。病理切片送复旦大学附属肿瘤医院会诊结果返回示：（回盲部）弥漫大B细胞淋巴瘤，片中浸润浆膜下层。B超示：双侧颈部淋巴结可及；双侧腋下淋巴结可及；右侧腹股沟淋巴结可及。四诊摘要：患者自诉中下腹痛，稍有低热，纳食可，夜寐欠佳，二便调。舌黯、苔黄，脉弦涩。参考张之南等《血液病诊断及疗效标准》[4]淋巴瘤的诊断及分型，西医诊断：非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤，non-GCB型，IV期）。中医诊断：痰核，证属气血两虚，治以益气养血。拟方：黄芪30g，党参、白花蛇舌草、夜交藤各15g，白术、熟地、半枝莲、半边莲各12g，川芎10g，当归、白芍、茯苓、蒲公英、酸枣仁各9g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。服药后全面评估患者自身情况，排除化疗禁忌，于2017年5月6日行CHOP（长春地辛3mg×d1+表柔比星90mg×d1+环磷酰胺1.0g×d1+地塞米松20mg×d1～5）方案化疗。再诊为化疗期间，患者自诉恶心呕吐明显，腹胀，胃纳差，伴有神疲乏力，舌淡胖、苔白腻，脉沉细。证属脾胃不和，治以健脾养胃。拟方：白术、麦芽、神曲、莪术、半枝莲、郁金、熟地各15g，蒲公英、补骨脂、枳壳、法半夏、鸡内金各10g，黄芪、薏苡仁各20g，竹茹、豆蔻各8g。5剂。水煎服，每日1剂，分两次温服。化疗后三诊，此时患者已停用化疗药物，患者体倦乏力，气短懒言，自汗，腹胀纳呆，失眠，舌红、少苔，脉细弱。证属气阴两虚，治以益气养阴。拟方：黄芪、太子参、熟地各20g，五味子、麦冬、茯苓、山药、半枝莲、黄精各12g，白术、女贞子、枸杞子、菟丝子、补骨脂各9g，白花蛇舌草15g，甘草6g。继续服用14天，待28天化疗周期结束时，行下一疗程化疗，随访。

按：对于初发非霍奇金淋巴瘤患者，若正气尚存，应加大攻邪力度，抑制肿瘤细胞生长，杀得一分邪毒，则保留一分元气，但考虑患者为术后气血两虚状态，目前治疗应以益气养血扶正为主，故以八珍汤加减，辅以蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲抗肿瘤药物。再诊化疗时由于化疗药物毒副作用，对患者胃肠道影响较大，以枳术丸为基础方，方中白术为君药，重在健脾益气，以助脾气运化；枳壳破气化滞，消痞除满；半夏降逆和胃，为止吐要药；竹茹清热除烦止呕；豆蔻化湿行气止呕；加鸡内金、麦芽、神曲等健脾消食开胃之品，莪术、半枝莲、蒲公英、郁金以清热解毒、化痰散结、活血化瘀而抗癌，熟地益肾精，补骨脂补肾阳，脾肾兼顾以助气血化生。三诊为化疗结束后，因化疗药功效峻猛，祛邪同时亦极大损伤正气，阴津不足，导致气阴两虚。如果继续再大量使用攻伐、虫类等抗肿瘤中药，则会进一步损伤正气，影响病人的胃气，反而使病人病情加重。此时方中太子参、麦冬、五味子乃生脉散，一补一润一敛，益气养阴，敛阴止汗，使气复津生，气充脉复。黄芪、山药补气健脾，熟地、黄精、枸杞子、女贞子填补肾精。善补阴者，必于阳中求阴，加用菟丝子、补骨脂温补肾阳，则阴得阳升而泉源不竭。方中继续予白花蛇舌草及半枝莲抗肿瘤，以延长化疗间期。