从通窍之法论治脑病

刘 鑫，张怀亮

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

中医脑病是指外感、内伤等病邪作用于脑，导致脑主神明功能失调或髓失其养，思维、意识、感觉认识、记忆、运动等功能失调为主的一类疾病。基于西医学，中医脑病可划分为神经系统疾病、精神系统疾病和身心疾病。中医药治疗本病历史悠久，经验宏丰，积累了丰富的临床经验，并形成了诸多诊疗思路。现基于通窍之法论治本病，分述如下。

1 病因病机

《医林绳墨》曰：“头为诸阳之首，位高气清。”凡外感邪气或内生病邪，侵犯巅顶，阻抑清阳，蒙蔽清窍，阻滞经络，导致气血逆乱，则出现头痛、眩晕、昏迷、癫狂、痴呆、中风等病。《医扁·头痛》曰：“头为清阳之分，外而六淫之邪气相侵，内而六腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气。”头居人身之高巅，为清窍之所在，被称之为“清阳之府”，易为邪气所犯。归咎其病因，不外乎内因、外因、不内外因3种。外因主要有六淫邪气、疫毒邪气等，如：风、寒、湿、热之邪上犯脑窍，或感受疫病之邪，病邪蒙蔽清窍，发为脑病。内因主要有饮食不节、劳逸失度、七情所伤，如：过食肥甘厚味，易导致脾失健运，痰湿阻滞，清阳不升而发为脑病；或情志不遂，郁而伤肝，肝失调达，横逆上犯清窍而发脑病；或劳欲过度，肾精亏损，髓海不足而发脑病。不内外因主要有外伤、虫毒等，如：跌扑损伤、外伤撞击等导致瘀血阻滞脑络，发为脑病。总之，各种因素作用于脑，引起清窍蒙蔽，从而引起或虚、或实，或虚实夹杂之症。

2 论治之法

基于清窍蒙蔽的致病观，临床多采取通窍之法，以此论治脑系疾病。

2.1 祛风散邪以通窍

该法是指运用祛风散邪作用的药物，用以治疗因风寒或风热之邪阻滞脑窍所致的头痛、项强等病。其中辛温通窍之法常用药物有：麻黄、桂枝、荆芥、防风、细辛、白芷等。辛凉通窍之法常用药物有谷精草、桑叶、菊花、连翘、二花、竹叶、苦丁等。

2.2 健脾化湿以通窍

该法是指运用健脾理中、化湿祛浊类的药物，以化浊除湿开窍的方法，多用于脾失健运，湿浊内生，上犯清窍之眩晕、头痛、耳鸣等症。常用药物：清半夏、陈皮、茯苓、炒白术、天麻、炒白扁豆、炒薏苡仁等。

2.3 补中益气以通窍

该法是指用补中益气升阳类药物，以升阳益气通窍的方法，本法多用于气虚而清阳不升而致眩晕、耳鸣等病证。常用药物：黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、葛根、炙甘草等。

2.4 疏肝行气以通窍

该法是通过运用疏肝理气类药物以行气开窍之法。多运用于肝气郁滞，疏泄失司，气郁于脑络而致的头痛、眩晕等症。常用药物：柴胡、炒枳实、白芍、醋香附、薄荷、木香等。若肝郁化火者，可佐加栀子、牡丹皮、川楝子、黄芩等清泻肝火。

2.5 活血化瘀以通窍

该法是指运用具有活血化瘀通络作用的药物，以化瘀通络、通窍开闭之法。本法适用于血瘀脑络而致的头痛、中风、偏瘫等症。常用药物：炒桃仁、红花、当归、丹参、细辛、川芎等。

2.6 豁痰祛浊以通窍

该法是指运用化痰祛浊而通闭开窍的一种治法。本法多运用于痰浊蒙蔽所致健忘、失眠、中风、厥证等。常用药物：石菖蒲、郁金、胆南星、清半夏、陈皮、远志、茯苓等。若痰热阻滞者，可加竹茹、黄连、大黄、枳实、瓜蒌等清泻痰热。

3 病案举例

3.1 眩晕案

患者，男，49岁，2017年7月3日初诊。主诉：头晕不适6年，加重1个月。现症见：头昏头晕，摇晃欲倒，神疲乏力，恶心欲吐，眠差多梦，大便溏，小便可，舌淡苔白，脉沉无力。6年前无明显诱因出现头晕，自觉视物转动，耳鸣不止，声如鸣蝉，伴有呕吐等症。曾在某综合医院诊断为梅尼埃病进行治疗症状好转，但仍时发时止，近1个月加重。西医诊断：梅尼埃病。中医诊断：眩晕，证属中焦亏损，清阳不升。治宜补中益气通窍。给予中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，柴胡9 g，升麻6 g，当归12 g，茯神15 g，炒远志15 g，清半夏12 g，陈皮12 g，生牡蛎15 g，生姜10 g，大枣6枚。10剂，水煎服，1 d 1剂。2017年7月16日二诊：头晕减轻，睡眠改善，大便可。效不更方，继服10剂。2017年7月29日三诊：头晕继续减轻，无恶心呕吐等症。仍觉疲惫，增黄芪用量至60 g，继服10剂。2017年8月15日四诊：头晕显著改善，精神可，纳眠正常，去生牡蛎，继服15剂。后以此方为基础易汤剂为丸剂，继服3个月，症状控制，电话随访，一切尚好。

按 梅尼埃病又称迷路积水，是由于内耳膜迷路发生积水，以致出现发作性眩晕、耳鸣、耳聋、头内胀痛症状的疾病[1-2]。其特点为发作时常感到天旋地转，甚至有恶心、呕吐、冒冷汗等自主神经失调的症状[3-4]，属中医学“眩晕”范畴，本案病机乃中焦亏损，清阳不升，上扰清窍，清窍蒙蔽所致，治宜补中益气，则脑窍得清，眩晕自止。故予补中益气汤加减以培中益气，升阳通窍，效果非常。

3.2 头风案

患者，男，41岁，2017年4月10日初诊。主诉：间断左侧头痛5年，加重5 d。现症见：左侧头痛如抽掣样，面容痛苦，面色晦滞，舌质紫暗，脉沉涩。5年前曾因脑部外伤，出现左侧头痛，发无定时。发作时则呈抽掣样疼痛，痛处固定不移，发作间歇期则一如常人。曾按偏头痛在西医院治疗，症状控制，但仍时发时止，自服药物无果。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头风，证属瘀阻脑窍。治宜活血化瘀通窍。给予中药汤剂口服，处方：当归15 g，白芍24 g，赤芍24 g，炒桃仁12 g，红花12 g，细辛6 g，柴胡12 g，炒枳实12 g，川牛膝15 g，全蝎6 g(打粉冲服)，炙甘草12 g。5剂，1 d 1剂，水煎服。2017年4月18日二诊：自诉服药3剂痛大减，5剂而痛止。于是以此方加减为丸剂，继服近40 d，停药后随访半年，未再发。

按 偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，常常表现为单侧或双侧的头痛并伴有恶心、呕吐、烦躁不安等症状。本病反复发作迁延难愈，其发病机制现代医学尚未完全阐明[5-6]，给患者造成精神和身体上的极大痛苦。中医药在治疗本病方面积累了丰富的经验[7-8]。该病属于中医学“头风”范畴，头为诸阳之会，清阳之腑，凡五脏六腑清阳之气皆上注于头部，故无论外感六淫之邪，亦或是内伤诸疾，皆可导致偏头痛的发生。本案乃瘀血阻滞脑窍，久病入络，不通则痛，故见左侧头痛如抽掣样，痛处固定，难以忍受。治宜活血化瘀通络，方用通窍活血汤合四逆散加减，起效甚速，疗效确切。

3.3 中风后遗症案

患者，男，58岁，2017年6月14日初诊。主诉：左侧肢体麻木乏力0.5年。现症见：左侧肢体麻木、乏力不适，困倦，流涎，口苦，睡眠欠佳，胃纳不佳，大便黏腻，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。患者0.5年前突然晕倒，呼之能醒，言语不清，左侧肢体活动不利，急送至某综合医院，查头颅CT示：右侧基底节区脑出血。按脑出血治疗，后病情好转出院。血压：158/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断：脑出血。中医诊断：中风后遗症，证属痰热瘀阻。治宜清热化痰，活血通窍。给予中药汤剂口服，处方：黄连12 g，竹茹18 g，清半夏15 g，陈皮12 g，茯苓15 g，炒枳实12 g，醋石菖蒲12 g，醋郁金12 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹参30 g，石斛12 g，川牛膝15 g，盐杜仲15 g。以此方加减治疗50 d余，左侧肢体麻木乏力显著减轻，口角流涎消失，饮食睡眠正常，口中和，大便可。

按 脑出血是脑卒中的第二大类型，其死亡率和致残率高。其后遗症往往对患者的身心健康皆带来严重损害[9]。本病属中医学“中风”范畴。中风是以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以口眼歪斜，半身不遂、语言不利为主症的一种疾病。本例患者乃中风后遗症，其病机为痰热瘀阻清窍，故当清热化痰，活血通窍，方用黄连温胆汤合四味健步汤[10]加减，疗效满意。

4 小 结

中医药治疗脑系疾病，可以上溯岐黄，下历百家，在其诊疗方面积累了丰富的经验，基于通窍法在脑病诊疗中运用，认为脑为清阳之府，位高气清是脑的重要的生理特性，故清窍蒙蔽是脑的重要病理特征。若其受邪，清窍蒙蔽，则功能失调，故临床多采取通窍之法；或祛风散邪以通窍；或健脾化湿以通窍；或补中益气以通窍；或疏肝行气以通窍；或活血化瘀以通窍；或豁痰祛浊以通窍。近年来，通窍之法的运用越来越受到中医学界的重视，期待通过此探讨，为提高中医脑病的诊疗效果提供新的思路与方法。

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