袁海波教授辨治眩晕病经验探讨*

2018-01-18袁智宇林凯丽丁瑞娟袁晓宇

中医研究 2018年3期

袁智宇，林凯丽，丁瑞娟，袁晓宇

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000； 2.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南郑州 450046； 3.河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450008)

袁海波教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师，硕士研究生导师，全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，河南省优秀专家，国家中医药管理局中医心病学学科学术带头人，主持负责国家级和省级科研课题十余项，完成“镇心痛口服液”“心复康口服胶囊”国家级新药的开发，获国家准字号新药证书，获河南省中医事业终身成就奖。袁老行医50余年，运用中医药治疗眩晕病临证经验丰富，疗效显著。笔者有幸随师侍诊，每见疗疾之妙，思其理而录于下，以共同道。

眩晕病是以头晕眼花、眼前发黑，甚者感觉自身或外界景物旋转，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状的临床疾病[1]297，是临床常见病、多发病，病因多样，诊治不易。袁老认为：气机升降失常导致的清阳不升、浊阴不降是眩晕病的主要病机。清阳不得升发，则精微物质不能上充于脑；浊阴无以下降，则浊气上蒙清窍，元神之府失养，出现头晕目眩、视物旋转、头痛、项强、恶心呕吐等症状[1]299。

1 病因病机

袁老认为：眩晕病的病因多与情志不遂、饮食不节、久病体虚、年老体衰等导致头窍失养、髓海不足、清空被扰有关。病机主要为阳中清阳不升、阴中浊阴不降，脏腑气机升降功能失常，以致精微失于上承，浊阴失化而上蒙。①情志不遂：忧郁恼怒太过，易损伤肝木，肝失条达，肝气郁滞，日久化火，耗伤肝阴，肝风内动，上扰头目，可见头晕、目眩、头胀痛、烦躁易怒、面红目赤等症。②饮食不节：现代人饮食多肥甘，加之嗜酒、食无节制等，损伤脾胃。脾失健运，精微物质化生痰浊，阻滞清阳，气血不充，则清窍失养，发为眩晕。脾运受损，水湿停留，积聚成痰，阻碍气机，气机升降失调，眩晕之病更甚。如《丹溪心法》云：“无痰不作眩。”症见：头晕昏蒙，倦怠乏力，步履不稳等症。③病久体虚：疾病日久，精夺阴亏，气血虚弱。气虚则不举，清阳不升，血虚髓空，则清窍失养，发为眩晕。症见：头晕眼黑，乏力行难，动则自摇，疲劳倦怠，面色白。④年老体衰：肾主藏精，精生髓，髓通于脑，若年老体衰、房劳所伤或久病伤肾等原因，导致肾精不足，髓海失充，脑窍失养，而发头晕目眩、耳鸣、腰膝酸软等，正如《黄帝内经》曰：“髓海不足致眩。”肾精化气，肾气蒸化以升清，肾气摄纳以纳气降浊，若肾精不足，肾之蒸化、纳气功能受损，则清阳无以升，浊阴无以降，全身气机升降功能受损，眩晕之病发作，症见：头晕耳鸣，盗汗遗精，乏力气喘，心悸少寐等症。

2 治则治法

袁老治疗眩晕病从肝、脾、肾3脏入手，平肝气以降逆气、健脾气以运湿浊、益肾精以充髓健脑，共达升清降浊之用。

2.1 平肝气

《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风脏，主动主升，凡内伤掉眩之症，皆与内风相关，故治疗眩晕首先应平肝息风；肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，调畅一身之气，气机升降正常，则清阳得升，浊阴得降，疏肝即调气[2]，故肝气得平，升降有序，眩晕可除。

2.2 健脾气

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运则源流不息，清阳化生充足；若脾气虚，运化失常，痰湿内生，阻滞气机，治疗当以祛湿化痰为主，气行畅顺，使精微物质化生之清阳通畅运行，濡养全身，气行则清阳上奉，眩晕可解。

2.3 益肾精

肾主藏精生髓，主气化蒸腾，为一身阴阳之根本。肾精得充，髓海得充，清窍得养，眩晕得止；肾精充足，木得水涵，肝逆得伏，阴阳平和，则眩晕可定。

3 辨证用药

袁老辨治眩晕病常用平肝息风药、祛湿化痰药、调和脾胃药、补肾益精药配伍组方，同时加用引经药以达病所。

3.1 平肝息风药

肝风内动，动者作眩作晕，袁老常用罗布麻、白蒺藜平抑肝阳，疏肝化浊；龙骨重镇安神；牡蛎平肝潜阳，以安魂魄。肝火旺盛者，用夏枯草清热泻肝火，浊阴自降；苦丁茶清肝热以降火；菊花清肝明目，瞳神得定。

3.2 祛湿化痰药

眩晕发病，多与痰饮内阻，清阳不升有关，袁老临床多用半夏和胃降浊；苍术燥湿行气；厚朴燥湿化痰，通阳下气；藿香化湿降浊；佩兰化湿行气活血；茯苓渗湿安神；泽泻、薏苡仁利湿行水；豆蔻化湿和胃，降浊行气。若痰湿内阻，血脉不通，日久成瘀，可配伍丹参养血祛瘀；川芎活血祛风；郁金疏肝解郁；延胡索活血行气安神；三七行血于脉内，化瘀于脉外，活血而不伤正；若瘀而化热，可见烦躁、舌红等症，配伍以牡丹皮凉血活血，黄芩上清于肺，黄连中清于心，黄柏下清于肾，以清解内热。

3.3 调和脾胃药

脾胃为后天之本，气机升降之枢纽。袁老临床多用太子参、党参补气健脾；茯苓健脾渗湿；白术健脾益气，燥湿利水，升健脾阳；木香和胃行气；砂仁化湿行气；柴胡、升麻疏肝升阳。诸药共奏清阳得升、浊阴得降之效。

3.4 补肾益精药

肾为先天之本，主藏精化气。临床用药以补肾益精为主。袁老常用熟地黄补血养阴、填精益髓，黄精补气养阴，山萸肉、枸杞子、女贞子滋补肝肾，生精充髓，石斛养阴清热、生津养胃。此为善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭之理。

3.5 擅用引经药

眩晕病病位在上，脏腑相关，必用引经之药以达病所。眩晕伴颈项强痛者，加羌活祛风止痉以入太阳经；伴见面颊隐痛者，加葛根生津利湿，升麻举阳降浊以入胃经；伴见头顶两侧疼痛者，加青皮、柴胡疏肝理气以入肝胆经；眩晕昏蒙者，加白芷、苍术燥湿通阳以入脾经；伴见心悸烦躁者，加黄连、炒枣仁清热安神以入心经；伴见腰膝酸软者，加独活、淫羊藿胜湿温肾以入肾经。

4 病案举例

患者，女，69岁，2016年6月13日初诊。主诉：发作性头晕10年，加重月余。患者10年前无明显诱因始发头晕，头晕呈发作性，休息后可自行缓解，无头疼、恶心呕吐、眼黑、视物旋转等症状，就诊于当地医院诊断为：眩晕病，给予中草药(不详)治疗，稍有好转自行停药。平素劳累及情绪激动时易发作，未系统治疗。2016年5月11日于当地医院住院查头部核磁共振示：老年性脑白质脱髓鞘。测血压偏高，最高160/100 mmhg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服药(不详)，症状稍有减轻出院。1个月前，患者因生气头晕再发前来就诊，现症见：头晕，倦怠乏力，纳差，嗳气，睡眠及二便正常，面色暗黄，形体偏胖，舌暗淡，苔薄腻，脉细弦无力。血压：148/84 mmhg。西医诊断：脑供血不足，高血压病。中医诊断：眩晕病，属肝胃失和，湿瘀内阻证。处方：夏枯草20 g，白蒺藜15 g，茯苓20 g，白术20 g，清半夏12 g，藿香12 g，佩兰15 g，北沙参15 g，黄精20 g，川芎15 g，牡丹参20 g，车前草20 g，葛根20 g，陈皮15 g，炒枳壳15 g，代赭石20 g(另包先煎)，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚为引。7剂，水煎服，1 d 1剂，早晚饭后1 h各温服1次。嘱患者避风寒，畅情志，勿劳累，通二便，低糖盐，限肥甘，少辛辣。2016年6月23日二诊：服上药7剂，精神体力较前改善，头晕好转，纳差改善，嗳气消失，时有头沉。舌暗淡好转，苔薄白，脉细弦无力好转。血压：132/76 mmhg。上方去黄精、陈皮、代赭石，加黄芪20 g、石菖蒲15 g、制香附20 g，生姜3片，大枣3枚为引。10剂，水煎服，1 d 1剂，早晚饭后1 h各温服1次。医瞩同前。

按患者年老久病，冲任失和，气血亏虚，阴血失养，性情易怒急躁，郁怒伤肝，肝失调达，气机紊乱是发病的主要原因。加之体型偏胖，肥人多湿，湿困脾胃，胃失和降，清气不升，浊气不降，清窍失养，也是头晕发作的重要因素。肝郁气滞，湿邪内阻，日久化瘀，阻滞脉络，血脉循行不利，则面色暗黄，舌暗淡，苔薄腻，脉细弦无力也是湿瘀内阻、气血运行不畅之征。根据患者病因病机，治以平肝和胃、化湿活血为法。方中夏枯草、白蒺藜清肝胆火，平肝降压，疏肝行气活血，共为君药。茯苓健脾和胃，祛湿利水；白术益气健脾，除脾湿而升脾气；清半夏燥湿化痰、降逆止呕；藿香、佩兰除湿降浊，共为臣药。北沙参养阴益胃；黄精补气养阴，患者年老久病，防止阴伤津亏；丹参、川芎活血化瘀，血活则气行；葛根养阴升阳，以升脾胃清阳；车前草清利水湿，使浊气下降；炒枳壳宽胸理气；陈皮理气和胃，共调畅中焦气机；代赭石降逆和胃，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。以上诸药，共奏平肝和胃、化湿活血之效。二诊服上药后，肝郁渐解，肝气渐平，脾胃得健，气血有源，清阳得升，气血充养，故头晕减轻。湿邪渐去，瘀血渐化，血行畅顺，脾胃功能渐恢复，脾阳得升，胃气得降，故精神体力好转，纳差改善，嗳气消失故去代赭石、陈皮；黄精偏补阴而补气力弱，故改用黄芪补气健脾，升举脾胃清阳；加石菖蒲开窍醒神，化湿和胃；香附疏肝解郁，理气调中。续服10剂，以巩固疗效。