李应存教授运用敦煌大补脾汤治疗慢性萎缩性胃炎经验*

刘 玲，李鑫浩，周翌翔，杨佳楠

(1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000； 2.北京中医药大学，北京 100029)

敦煌学是当今国际上的一门显学。敦煌医学为敦煌学的重要组成部分，其内容包括医理、诊法、本草、医方、针灸等方面，其医方类著作记载处方共计1 240余首，这些医方治疗疾病的范围相当广泛，包括了内、外、妇、儿、耳、鼻、喉、眼、口腔、皮肤等科的疾病。李应存教授为国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人，中国中医药研究促进会学术流派分会副会长，国内敦煌医学研究著名专家，敦煌医派代表人物。李教授将敦煌医学紧密地运用于临床，强调既要注重理论也要结合临床，二者互为根本。

慢性萎缩性胃炎是临床常见病，属中医学“痞满”“胃脘痛”等范畴，病位在脾胃[1]。《临证指南医案》曰：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。”或受寒邪，侵犯中焦至脾寒，或饮食不节，滋食生冷，因脾主运化水湿，脾寒则湿聚清阳不升，运化失常而生本证。脾之与胃，以膜相连。脾性喜燥，宜升则健；胃性喜润，宜降则和。李教授认为：慢性萎缩性胃炎乃脾胃不和、日久胃落受损所致，治疗当升降相宜、理气和中、健脾养胃。笔者有幸成为李教授学术经验继承人，受益匪浅。现将李教授运用大补脾汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床经验介绍如下。

1 大补脾汤概述

大补脾汤是敦煌医理类著作《辅行诀脏腑用药法药》中的方剂之一，为治疗脾气虚弱、胃阴不足、饮食不化所设。原卷藏于敦煌藏经洞，卷首有三皇像，在三皇像的四周为二十八宿和朱雀、玄武、青龙、白虎四神象[2]。原方记载如下：“大补脾汤。治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人枯瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，汗出，气急，脉微而时结者方。人参、甘草炙，各三两，干姜三两，白术、麦门冬、五味子旋覆花一方作牡丹皮，当从。各一两。右七位，以水一升，煮取四升，温分四服，日三，夜一服。”[3]方中人参润肺宁心，开脾助胃，与白术合用，可补气健脾，治脾气虚弱、饮食不振；麦门冬、五味子益气养阴敛汗；旋覆花降逆止呕；甘草调和诸药，补脾益气，张仲景之《五脏论》谓“甘草有安和之性，故受国老之名”[3]，与白术合用可健脾调中；干姜善于温散中焦寒邪，与白术合用可散寒燥湿，鼓动脾胃阳气以助运化。

2 临床运用

临床常见的慢性萎缩性胃炎患者以脾虚肝旺为多见，病位在胃，与肝、脾密切相关，多表现为腹胀、稍微多食则腹胀更明显、胃脘部隐痛不适、乏力、纳差、消瘦、贫血等[1]。脾为后天之本、气血生化之源，脾虚则运化无力，水湿内停，久之则影响他脏，导致身体虚弱。脾胃的升降生理活动全赖肝胆的疏泄功能，若肝失疏泄，则脾胃升降失常，久之肝气犯胃。对此，李教授拟大补脾汤健脾益气，合大泄肝汤调畅气机。若胃热日久、耗伤胃阴，则重用麦冬，或加石斛以养胃阴；若湿热中阻、气机阻滞，则加厚朴、藿香行气；若发病时间较久、久病生瘀，则加桃仁、莪术疏肝活血消瘀。

3 病案举例

例1。患者，女，61岁，2017年2月9日初诊。主诉：胃脘胀痛半年。患者半年前于某医院行胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎并底部糜烂出血，14C呼吸试验提示幽门螺杆菌(Hp)阳性。刻下症见：胃脘胀满不舒，反酸，疲乏，食少，眠可，大便溏、1 d 1行，舌淡胖、边有齿痕，苔白腻，脉迟细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，辨证为脾胃虚弱。治则：健脾调中。处方：党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，干姜10 g，藿香20 g，补骨脂20 g，木香20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，神曲20 g，鸡内金30 g，当归15 g，黄芩15 g，炙甘草15 g。3剂。每日1剂，水煎，早、晚饭后1 h服用。2017年2月13日二诊：患者胃脘胀痛好转，纳谷转馨，舌淡胖、边有齿痕，苔白腻，脉细。守上方，改木香为30 g、白术为15 g，加川芎12 g、枳实6 g，继服6剂。2017年2月24日三诊：患者胃胀明显减轻，无明显胃痛，眼干，晨起口苦，肠鸣音亢进，腹泻，舌淡、边有齿痕，苔白腻，脉细。上方去干姜，改黄芩为12 g、藿香为30 g，加炮姜15 g、菊花20 g，继服14剂。2017年3月15日四诊：患者胃胀明显减轻，无反酸，大便调，舌淡，苔白，脉细。上方去瓦楞子，改黄芩为10 g、当归为20 g、川芎为10 g，海螵蛸为30 g、炮姜为12 g、茯苓为15 g、补骨脂为15 g、白芷为10 g、菊花为15 g，继服14剂。2017年4月2日五诊：患者病情已趋平复，进食不慎时略有胀感，舌淡，苔白，脉细。上方去黄芩，改白术为20 g，继服2个月。8个月后随访，病情无复发。

按 本例患者病机为脾阳不足、胃失和降，治宜健脾和胃、消积下气。大补脾汤加减方中党参、白术、茯苓、干姜、炙甘草温中健脾益气，藿香、补骨脂温脾祛湿止泻，木香降气和胃消痞，海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，神曲、鸡内金消食化积开胃，当归活血止痛，佐以少量黄芩以清郁热。二诊时，患者胃胀减轻，食欲好转，仍有少许胃痛，故加用川芎，加大木香、白术、枳实用量，以行气消痞止痛。三诊时，患者已无明显胃痛，但眼干、口苦、腹泻，故加用菊花、藿香，干姜易为炮姜，泄肝明目，温脾止泻。四诊、五诊时各症状基本缓解，故稍微调整剂量。

例2。患者，女，68岁， 2017年3月29日初诊。主诉：胃脘痞胀、隐痛反复发作20余年。刻下症见：胃脘胀痛，饭后甚，平素喜热饮，嗳气，反酸，腹泻，纳少，舌淡、边有齿痕，苔黄、厚腻，舌下静脉瘀滞，脉沉缓。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎伴肠化生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，辨证为脾胃虚寒兼有湿浊。治则：健脾调中，化湿降浊。处方：党参20 g，白术15 g，茯苓15 g，香附20 g，高良姜15 g，藿香25 g，延胡索15 g，海螵蛸20 g，木香20 g，干姜10 g，鸡内金25 g，神曲25 g，麦芽25 g，炙甘草15 g，佛手20 g。6剂。每日1剂，水煎，早、晚饭后1 h服用。2017年4月6日二诊：患者胃脘胀痛、反酸等症状缓解，睡眠渐佳，舌淡、边有齿痕，苔厚腻，脉沉缓。守上方，加黄芪10 g，改鸡内金为30 g、茯苓为20 g，继服12剂。2017年4月27日三诊：患者胃脘胀痛明显减轻，有时感胃部不适，食欲增加，便溏，舌淡、边有齿痕，苔腻，脉缓。上方去麦芽、干姜，加旋覆花20 g、香橼20 g，改黄芪为15 g、神曲为30 g、藿香为30 g、炮姜为15 g，继服14剂。2017年5月15日四诊：患者胃脘胀痛基本缓解，反酸止，便调，舌淡，苔腻，脉缓。上方去海螵蛸，加瓦楞子20 g，改香橼为25 g、木香为25 g、旋覆花为15 g、延胡索为10 g、党参为15 g、藿香为20 g，调治月余。3个月后门诊随访，诸症均瘥。

按 本病例由饮食不洁、七情失偏、生活失调导致脾胃阳虚、胃失和降，其病多在心下。《黄帝内经》曰：“中脘穴属胃，隐隐痛者，胃病也。”又云：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”故治宜健脾理气，温中散寒。大补脾汤合良附丸加减方中党参、白术、茯苓温中健脾益气，炙甘草调和诸药，延胡索活血行气止痛，藿香祛湿止泻，佛手、香附、木香舒肝降气、和胃消痞，海螵蛸制酸止痛，神曲、鸡内金、麦芽消食化积开胃，干姜、高良姜温中散寒。二诊时，患者胃脘胀痛减轻，夜寐已安，舌苔仍腻，故加用黄芪，加大鸡内金、茯苓用量，行气消痞祛湿。三诊时，患者胃脘胀痛明显减轻，加用旋覆花、香橼、黄芪、神曲、藿香、炮姜，行气温脾止泻。四诊时，患者病情已基本稳定，故稍微调整剂量。

例3。患者，女，82岁，2017年4月8日初诊。主诉：慢性萎缩性胃炎10年。刻下症见：胃脘胀满，形体消瘦，畏寒，汗多，耳鸣，食少便秘，眠浅梦多，舌淡，苔厚腻，脉弦细。胃镜检查示：慢性中度萎缩性胃炎。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，辨证为肝实脾虚。治则：理气健脾，疏肝和胃。处方：党参30 g，白术15 g，茯苓12 g，炙甘草15 g，鸡内金30 g，神曲30 g，麦芽30 g，槟榔30 g，牡蛎30 g，龙齿30 g，白花蛇舌草20 g，黄柏20 g，干姜3 g，木香25 g，海螵蛸20 g。10剂。每日1剂，水煎，早、晚饭后1 h服用。2017年5月13日二诊：患者胃脘胀满减轻，食量增加，舌淡、边有齿痕，苔厚腻，脉弦缓。守上方，加白芍10 g、黄芩12 g、酒大黄1 g，继服15剂。2017年5月30日三诊：患者诸症明显减轻，睡眠好转，纳食复常，唯病程较长。在上方基础上随其脉证略作调整，治疗至9月底，患者诸症消失，体质量增加，面色红润。

按 本例患者虽有气滞、湿阻、食积等邪实，但其致病根源为中虚，故治宜补中培本兼以祛邪。大补脾汤加减方中党参、白术、茯苓、干姜、炙甘草温中健脾益气，木香降气和胃消痞，海螵蛸制酸止痛，牡蛎、龙齿潜阳补阴、重镇安神，神曲、鸡内金、麦芽、槟榔消食化积开胃。二诊时，患者胃胀减轻，睡眠好转，食量增加，故加用白芍、黄芩、酒大黄，以行气消痞止痛。三诊时，患者已无明显胃痛，睡眠、纳食复常，各症状基本缓解，故守方略作调整，继续服用以巩固疗效。

4 小 结

慢性萎缩性胃炎是消化系统常见病、多发病，病程较缓慢。李教授认为：慢性萎缩性胃炎发病原因有很多，如胃肝实脾虚、肝胃不和、气滞血瘀等均可对胃部造成损害，日久形成慢性萎缩性胃炎；治疗应当从脾胃论治，扶正固本，调理中焦，行气止痛。敦煌大补脾汤主治脾虚症。李教授以大补脾汤为主方，加减化裁治疗脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎疗效显著。李教授指出：由于慢性萎缩性胃炎一般病程较长、病情多反复难愈、病理性质多为虚实夹杂，故治疗应当根据虚实的孰轻孰重或以扶正，或以驱邪，或扶正祛邪并举；治疗时不能盲目地认为萎缩性胃炎就是虚证，而一味运用补药，仍要坚持辨证论治；对于肠上皮化生、不典型增生者及舌苔厚腻、久治不化者，当提高警惕，以防恶变。

[1]李应存.实用敦煌医学[M].兰州：甘肃科学技术出版，2007:3,119-120.

[2]丛春雨.敦煌中医药全书[M].北京:中国古籍出版社,1994:6.

[3]杨建宇.国医大师验案良方·免疫疾病卷[M].北京：学苑出版社，2014：307-309.