从瘀血证与肝脾关系探讨肝硬化食管静脉曲张的辨证思路

2018-01-18彭卓嵛李瑞胜谢洁如

中医研究 2018年3期

覃露，彭卓嵛，李瑞胜，谢洁如

(1.广西中医药大学，广西南宁 530000； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530000)

食管静脉曲张是肝硬化病程进展中的证候表现，西医学认为：肝硬化门脉高压可导致门—腔侧支循环开放，而食管静脉曲张为侧支循环开放的典型表现[1]。食管静脉曲张在中医学历代文献中并没有此称谓，大多数文献将其归属于“血症”“徵瘕”“鼓胀”“积聚”范畴，《千金要方·蛊毒》曰：“凡人患积年，时复大便，黑如漆，或坚或薄或微赤者，是蛊也。”《医宗金鉴·卷四十·腹胀水肿死证》中有“腹胀有热……吐、衄、泄血”的记载，可见肝硬化门脉高压所致的食管静脉曲张等症状在历代医家中早有认识。笔者就瘀血证与肝脾的关系探讨肝硬化食管静脉曲张的辨证思路。

1 瘀血证的形成与肝脾的关系

张仲景在《金匮要略》第十六篇中首先提出了瘀血病名。瘀血包括体内瘀积的离经之血和血液运行不畅停滞于脏腑组织内或经脉的血液，是一种病理产物[2]。《血证论·吐血》中有“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”的记载，《难经·二十二难》也有“气主煦之，血主濡之”之说，由此可见，血液的正常运行离不开气的推动作用。脾主统血，《金匮要略编注·下血》曰：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”明代薛己曰：“心主血，肝藏血，脾能统摄于血。”《难经·四十二难》曰：“脾……主裹血，温五脏。”由此可见，脾主统血是共识，但就脾的生理功能来看，脾的统血功能实际上是指脾气对血液的推动与固摄作用。脾气是否健旺关系着血液能否正常循经运行而不溢出脉外，当脾失健运，气生化无源，脾气虚衰而致血液运行推动无力或固摄无权时，离经之血瘀积或血液停滞于脏腑经络而成瘀血病证。

肝藏血，主疏泄，《重广补注黄帝内经素问》[3]云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也。”《血证论》亦云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅，设木郁不和……吐血错经血诸证作矣。”说明肝藏血主要是调节血量、防止出血；而肝主疏泄功能则可促进血液正常运行，使之畅达有序而无瘀滞。

肝脾均为气机枢纽，脾可化气，肝主疏泄，二者共同调节全身气机运行，若二者功能失常使三焦气运不畅，进而影响全身气血运行，导致血瘀证的形成。故肝硬化食管静脉曲张血瘀体征及出血倾向均是脾不统血、肝不藏血的表现[4]。

2 血瘀证导致食管静脉曲张的机制

因肝脾功能失常，血运不畅，瘀血结于肝脏可逐渐导致肝体硬化，叶天士云：“初病气结在经，久病血瘀入络。”就经络循行而言，肝气因瘀血阻滞而气愈郁，脾气本虚受木郁克之而愈虚，终而致肝脾二经均循行失常，导致所经之处出现瘀血的表现。足太阴脾经“入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽(食管)，连舌本，散舌下”，故可见食管经脉、舌下经脉瘀血证状，即表现出食管、舌下静脉曲张；足厥阴肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃……循咽喉之后”，故可见食管、腹壁及胃经脉瘀血证状，即表现出食管、腹壁及胃底静脉曲张。就三焦气血运行而言，肝硬化瘀血痞块阻于中焦气机枢纽，日久可逐渐影响全身气血运行，导致全身性的瘀血证状，如胁肋胀痛或刺痛、纳差、腹胀、面色晦暗或黧黑、口唇紫暗、蜘蛛痣、肌肤甲错、皮肤黏膜瘀点瘀斑[5]。由于病程长或反复发作，肝脾两伤，藏血与统血失职，导致各种出血体征，如脾虚时多表现为便血、衄血；而肝肾阴虚，虚火灼络，则多表现为呕血、黑便。因此，肝硬化食管静脉曲张首先是由于肝脾功能受损导致瘀血逐渐形成并阻滞于肝脏形成痞块，瘀血又作为病邪进一步影响肝脾、气血功能，导致经脉、全身气血运行不畅，出现全身性的瘀血或出血证的症状，而食管静脉曲张则是肝硬化瘀血证发展中的一个症状表现，其为表象，该病的本质当为瘀血结聚、正气虚衰。

3 肝硬化食管静脉曲张的辨证治疗

对于肝硬化食管静脉曲张的治疗，西医学常见的治疗方法有内镜下食管静脉曲张套扎术、组织胶注射术、门体静脉断流术等[6]，这些治疗方法能在一定程度上快速缓解食管静脉曲张的情况，特别是对于出现食管静脉曲张破裂出血等急重症时效果显著；但这些治疗均为缓解症状的姑息治疗，并不治本，且反复多次内镜下治疗可能会促使其他侧支循环的开放，特别是胃底静脉曲张的形成，导致血瘀加重和反复出血。因此，对于肝硬化食管静脉曲张的治疗临床不仅要运用西医学技术保障患者的生命，更要从其根本治疗，从瘀血证的本质着眼进行辨证论治，降低食管静脉曲张的复发率及并发症。

《金匮要略·疟病脉证并治》曰：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当如何?师曰：此为癥瘕，名日疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”[7]开启了运用活血化瘀治疗肝硬化的先河。笔者在金匮鳖甲煎丸原方的基础上进行随证加减治疗肝硬化食管静脉曲张取得了一定疗效。方中以鳖甲软坚散结；灶心土祛积消癥，清酒活血同时可增强前两味药物活血软坚的功效，3药合用，以增强活血软坚、化瘀消癥之效。大黄下瘀攻积；赤硝、蜣螂、虻虫、蜂窠、土鳖虫破血逐瘀；牡丹皮、桃仁、紫葳活血通经；柴胡、厚朴相配以疏畅气机；桂枝、干姜可温中通阳以行气；黄芩清热疏肝，燥湿化痰；石韦、瞿麦通调水道利水；葶苈子、半夏、射干祛痰散结。纵观本方，其重用活血化瘀、破血消癥之药物，肝硬化食管静脉曲张为久病慢病，因此，在活血化瘀的同时还应兼顾扶护正气，故以阿胶、人参、白芍补气养血作为佐药，使全方攻邪而不伤正。制方以清酒侵灶心土，再取余酒煎煮鳖甲如胶漆，余药共为粉末与鳖甲胶漆做丸，每丸如梧桐子大。综观全方，祛瘀消癥而不伤正，深得峻药缓攻之法，用于久病之瘀血结聚，正气虚衰的肝硬化食管静脉曲张疗效显著。

在临证加减上，肝硬化食管静脉曲张多出现腹胀、纳差、行经不畅、情绪低落或易恼怒等肝郁脾虚之症，治疗上可加用郁金、香附、枳壳、陈皮、川楝子等以行气解郁；党参、白术、黄芪、山药、莲子肉以益气健脾；若伴有脾虚湿盛，肢体困重乏力，腹大如鼓者，可加橘红、茯苓、半夏、瓜蒌、大腹皮、泽泻等以健脾行气利水；病变后期瘀血重而阴血虚者，可加当归、丹参、鸡血藤、熟地黄等养血柔肝；肾阳衰微，四肢水肿，腹水量多，小便短少者，可加肉桂、附子、干姜、茯苓、泽泻等鼓舞肾阳利气行水。