《陆氏三世医验》血证证治探析

刘海燕，谭辉

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

据《湖州府志》《乌程县志》《续名医类案》等载，陆岳，字养愚，乌程(今湖州)人，自幼习儒，及长洞明医学，临证与时医殊异。陆岳子陆桂，字肖愚，绍承父学，亦以医术知名。陆岳孙陆士龙，字祖愚，袭承家学，专攻医学，屡起沉疴旧疾，亦以医知名，有“三世医”之称。陆士龙选祖、父及本人验案，编成《陆氏三世医验》五卷，又名《习医铃法》，内载一世医案66则、二世医案39则、三世医案63则，每案理透法明，案后按语或提示关键，或分析医理，评骘切中肯綮，与原案相得益彰，读之可加深对医案的认识[1]。在明清时期乃至民国时代流传相当广泛，为诸多医家所重视。笔者认真研读《陆氏三世医验》中的血证医案，分析和总结陆氏三世的学术特色，不仅能够丰富中医理论，而且对于中医血证临床具有积极的指导作用。兹不揣浅陋，将陆氏三世诊治血证学术特色浅析如下。

1 四诊合参，首以脉诊为主

陆氏的多则医案，娴熟运用望、闻、问、切全面诊察病情，四诊合参确定症候，然后立法处方用药。在血证的诊疗过程中，陆氏尤为重视脉诊，诊脉精当，根据脉证，确定病机，辨证施治，而力起沉疴。正如民国彭子益评价说：“《陆氏三世医验》全凭脉象下药，医案之根据脉象，便于学医初步者，此书第一。”[2]

陆祖愚曾诊治一俞姓患者，“素性急躁善怒，一日忽患吐血，约七八碗。身热气喘，胸腹胀满，自用滋阴补血之药，而病愈甚”，患者性情急躁易怒，怒则伤肝，肝失疏泄，肝气郁滞，故胸腹胀满不舒；气机阻滞，则血行不畅，内有瘀血；气郁生痰，痰瘀互结；又因肝气郁结，久而化火，故身热；郁火内灼，灼伤肺胃络脉，而足阳明胃经为多气多血之经，故气喘、吐血。徒用滋阴养血之药而不祛其瘀，则闭门留寇，邪气不去，正气自败。陆氏切其脉“六部巨如弹石，将及七至，右关更劲”。瘀血旧者凝滞，新者瘀积更甚，加之痰瘀互结，遏伏脉道，脉道阻塞不通，病情危重，故脉巨如弹石。故陆氏认为“管家之脉，是有余之症，非不足也”，药用小陷胸汤二剂加铁锈水，清热豁痰祛瘀。第二日症状减半，但大便七八日不行，又以家传润字丸料加桃仁合丸善后，服后“解宿垢瘀血半桶，而吐血顿止”。在诊治过程中，陆氏依据脉诊，确定病证之机，处方用药精当，病得以痊愈。

陆氏谨遵仲景“观其脉诊，知犯何逆，随证治之”之法，对于脉诊常能悉心体察，悉别于细微之中，脉理精深，脉法卓绝，从而在诊治各种疑难血症中屡有奇效。

2 外感时邪，清暑益气为法

《陆氏三世医验》内载有多则外感邪气而致血证的医案，以感受热邪及湿热所致者为多。外邪侵袭会损伤脉络，引起衄血、咳血、吐血、尿血、便血等。陆氏辨清病因，以祛除外邪为首务，邪祛则内安。

陆肖愚曾诊治一费姓患者[3]，“七月间堂考，薄暮归家，饮酒数杯，心口便觉不快，随即作吐，吐后，出痰沫盆许，继之以血，亦有碗许，随头旋眼黑，遍身汗出如雨，身体渐热，但可静卧，稍动即呕吐，呕吐即有血，故曰极渴，而汤饮不敢进”。前医诊治，脉大血涌，汤药不进，恐不可挽回而骇走。陆氏适至，诊其脉数大无伦，按之则虚，观其面如烟尘，令其不必担忧。因正值七月，暑性酷烈，暑热病邪又属壮盛的火热之邪，壮火食气，损耗元气，加之患者因堂考劳心之极，元气耗散，故邪热易入客中而身体渐热，脉数大无伦；热邪内陷，与血相结，血热上扰心神，故头旋眼黑；暑性升散，侵犯人体，直人气分，致腠理开泄而大汗出，气随津耗，无气以动，其脉按之则虚；暑多挟湿，又因饮酒而更加滋生湿热，湿聚成痰；暑热加湿热，热邪更甚，损伤脉络，且气虚不能摄血，故而稍动就吐血。陆氏令勿动，“以井水调辰砂益元散，卧而以匙徐挑灌之”。患者感受暑热甚重，首当祛邪才可止血，加之汗泄、吐血伤津而极渴，当快速补水，所以陆氏用井水调清暑利湿之品，以汤匙慢慢灌下。“约水一罐、药八九钱，即合眼睡，至午时方醒，人事极其清爽，热退吐止，但倦怠之极。以生脉散调理数日而愈。”暑热之邪极易耗气伤阴而致体倦乏力，故陆氏用生脉散益气生津、敛阴止汗，加以调理而收功。

3 脏腑内伤，实脏通腑为治

笔者综合《陆氏三世医验》所载内伤脏腑所致的血证医案，发现病位多责之在心、脾、肺，并总结了三点陆氏治疗血证的特点：宁心补脾、疏肝滋肺、健脾益气。

3.1 宁心旺脾以补血

心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，心血虚，则无以养神，而心神飞越，神不守舍，则志亦不固，肾虚则虚火无制，逼血妄行，上刑肺金。陆祖愚曾诊治一沈姓患者[3]，“或间日，或连日；或吐血，或梦遗；或独发，或并作。口干微咳，畏风畏寒，懒于动作，肌肉半削，小便短赤、大便不实，其脉豁达无力，沉按则驶”，陆氏认为此症“非得之房劳伤肾，因思虑太过，损其心血”。心血损耗则伤其脾阴，肌肉削而大便不实；心血虚而无以养神，心神飞越，有梦交之事，肾精为之下遗；肾虚则水不能制火，逼血妄行而吐，而火为元气之贼，火旺则元气自虚，故见畏风寒，懒动作等症。脉豁达无力，沉按则驶亦提示心脾气血两虚之证。陆氏以归脾汤加减，心脾同治，益气补血、健脾养心，使脾旺则气血生化有源；气血并补，重在补气，气旺血自生，血足则心有所养。

3.2 疏肝滋肺以行血

肺属金，性惟畏火，肝失疏泄，郁怒火炎，木火刑金，肺失清肃降下之令，气机逆乱，血不循经，流出脉外，因而陆氏在治疗中注重疏肝滋肺。如陆养愚诊治一费姓患者[3]，“性极执拗，时常恼怒。春末夏初，忽小水不利，阴中肿痛，且又溺血，身体发热”。陆氏诊其脉，“左关沉弦而数，右寸浮数而短”。本案患者性格执拗，平素喜怒，肝气郁结，久而化火，又正值春末夏初火旺之令，内外合邪，金受木刑，因而肺失其清肃降下之令，故小水不利。又因足厥阴肝脉合簒间，绕簒后，则阴器正厥阴肝经所络之地，木寡于畏，肝气有余，故阴中肿痛。药用“人参、麦冬、知母、五味子、黄连、柴胡、白芍、滑石、青皮、牡丹皮、青黛”，人参、麦冬、五味子以生脉散之意，益气养阴生津；知母、黄连清泻肝火，滋阴润肺；柴胡、白芍补肝体，疏肝用；滑石利尿通淋；青皮破气以消其肿；牡丹皮、青黛清热凉血，祛瘀生新。诸药合用，泻肝火而决壅滞之气，滋肺金而还其输布之职，得收全功。陆氏不治下反治上，泻肝补肺，滋金清火，药尽病退，可谓良医。

3.3 健脾益气以摄血

脾统血，若脾气虚弱，则脾不能统摄血液，也可导致出血。陆养愚诊治一姚姓患者[3]，“素有肠红之症，每用芩、连、山栀、丹皮凉血之剂即止，迩因恼怒饮食，遂患痞满之症，按之即痛，数日大便不行”。本案患者素有便血的症状，又因饮食不节，损伤脾土，脾气虚弱，故而便秘；脾得血而能运，今血虚而脾无以运，遂成痞气。他医“以丸药下之，虽大便已通，按之不痛，而胸膈仍不舒畅，饮食不进。因以行气投之，痞胀不减，而便血大作，三四日莫止。又以前用凉血之剂投之，血不止，而反增呕吐，身体微热。得病近旬日，而肌肉削其半，天池危之。”庸医不辨虚实，三易其方。脾虚仍在，却以行气之药，更加损伤脾气，脾虚则血无以摄，便血不止，后又用寒凉之剂，伤脾益甚，胃气上逆而呕吐，脾虚则肌肉削其半。陆氏切其脉而示其因，“人迎沉而且气口涩弦而急。沉涩者，失血而不能上营也，弦急者，土衰而木乘之也”。药用“人参、白术、当归、白芍、炙甘草、黄芪、炮姜、阿胶”，人参、黄芪、白术佐以炙甘草补气健脾；当归身、阿胶、白芍补血养血柔肝；再佐以一味炮姜暖脾止泻，诸药合用，共奏补脾和胃、补血止血之效。“后去炮姜、加熟地，调理月余而痊”，脾气渐渐恢复，去炮姜之温燥，加熟地以滋阴养血，调理即愈。

4 痰瘀互结，豁痰祛瘀为要

血无所附，离经之血，停而为瘀，旧者凝滞，则新者渐积，故溢而妄行，法当通其瘀，血自归经。陆氏在治疗血证过程中极其重视消瘀、导之使下，并在治疗中多兼以清热之品如生地、丹皮等，防止瘀血阻滞气机郁而化热，最后多会用养荣汤等加以调理。

陆肖愚诊治一闵姓患者[3]，“性情燥急，素有痰火，三月间，患吐血，医以涩药止之，血虽止而喉中常有血腥气。至六月间，就前医商议，医曰：乘此伏天炙之，自永不发矣。炙后半月，忽一日，血从口鼻喷出，势如泉涌。”血虽止，但喉中常有血腥气，此为血与痰瘀，结于胸膈之间，有欲待决之势。庸医不明其理，值六月火旺之令用炙法，以火炙火，火载血上，故而喷血。陆氏“诊其脉，六部洪数，身热烦渴”，体内素有痰火瘀热，又值火旺之令外用炙法，火热内蕴，阳热亢盛至极，故脉洪数、身热烦渴。药用“芩、连、石膏、牡丹皮、红花、犀角等药连进二剂，而热不甚减，薄暮，以润字丸合桃仁泥丸之，顿服五钱，少顷，又进三钱”，黄芩、黄连、石膏、牡丹皮、犀角等清热凉血止血，牡丹皮、红花活血化瘀，病势却不见减，可见其热势鸱张，于是用“釜底抽薪”之法，丸剂缓图竣下，使稠痰、瘀血下行，才得以身凉血止，“后以前汤加生地数剂，又去犀角、红花，加天麦门冬、天花粉，便结则用前丸”，陆氏后去犀角、红花之寒凉，加生地黄、天花粉以清热润燥，凉血止血；天门冬、麦门冬以养阴生津，以固本始。大便干结后，再以前丸导瘀下行，加以调理，陆氏对豁痰祛瘀的重视可见一斑。

5 结语

纵观医案，陆氏三世在血证病案诊治中，重视四诊合参的运用，尤其注重脉诊，认为血证由外感时邪和内伤脏腑所致，其中外感时邪，以祛除外邪为要，内伤证治则立宁心补脾、疏肝滋肺、健脾益气特色治法，且治疗过程中止血不忘豁痰祛瘀，注重调理，临证疗效卓彰。陆氏诊病论证上承内难，下贯前贤诸家之说，每案在用方用药之前皆术之以理，立法灵活，与病相宜，在治疗血证等临床实践中颇有启迪作用。陆氏的血证证治，体现其临证师古不泥、圆机活法之处，故笔者从《陆氏三世医验》系统研究陆氏血证诊疗思路，希望在中医血证临床实践上有一定的指导作用，弘扬祖国传统医学。