楼丽华治疗肉芽肿性乳腺炎经验浅述

张红峰 楼丽华

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

楼丽华主任中医师系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临床擅长治疗乳腺疾病，对肉芽肿性乳腺炎（GM）的诊治有独到见解。浅述如下。

1 病机属标阳本阴

GM大部分发生于单侧乳房，少数可见双侧发病。GM乳房肿块在1周甚至数天内出现，肿块不痛或微痛，皮色不变或微红，质地较硬，推之不移，边界欠清，化脓期偶伴四肢红斑，一般全身症状不明显，偶有发热，肿块增大迅速，易溃难收，窦道经久不愈。超声可见无明显包膜的不规则低回声区，钼靶可见不规则高密度影，周围可见毛刺。MRI可见病变区内多发散在脓腔，大小不一，相互不联通。楼师指出临床上除部分女性因脑垂体或其他因素导致泌乳素增高而引发GM外，大部分患者皆因哺乳结束后未科学回乳，导致乳汁长时间淤积于导管内，后由于外伤、过劳、高压、暴怒等诱因，乳房突发肿块，故GM常发生于哺乳结束后3月至5年内的女性。《疡科心得集·辨乳痈乳疽论》中指出“乳性清寒”。乳汁本性清寒，肿块大多不红不痛，按之硬，界欠清，动之不移，易溃而口难收，可形成复杂窦道，流出或渗出清黄色或暗红色液，病程绵长不愈，病程中虽部分可见红肿热痛，然其持续时间较短，局部脓液抽出或流出后肤红及发热症状即消退，表现出一派阴证之象，故GM当属标阳本阴证。

2 治法以温通贯穿

楼师认为GM为标阳本阴证，治当温补和阳，散寒通滞，常以阳和汤加减。楼师常引用张秉成的《成方便读》来解析阳和汤方义及治疗“不乳儿乳痈”的机理，“然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。病因于血分者，仍必从血而求之。故以熟地大补阴血之药为君。恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属，以赞助之。但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领熟地鹿胶直入其地，以为成功。白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞，甘草不特协和诸药，且赖其为九土之精英，百毒遇土则化耳”。

针对初发的GM患者，超声及MRI皆可见较大范围的病变灶，若其未大面积化脓或为多发散在小脓腔，此类患者运用阳和汤加减治疗，可使其肿块消散于无形，乳房外观无损；若患者来诊时，乳房肿块已可及明显波动感，或者超声及MRI报告提示有较大范围的脓腔，则在运用阳和汤加减进行治疗的同时，结合细针穿刺抽脓。此法可尽量避免乳房肿块破溃及形成窦道，从而保全乳房外观；若患者就诊时已于外院行切开排脓术或区段切除术，然术后创口难收，或术后复发者，可在阳和汤加减治疗的同时，保持创面清洁，无需挂线或塞棉等治疗，在窦道或创口尚通畅之时，可嘱患者顺势挤压肿块，促进肿块内脓液流出，待肿块内脓尽则口自收矣。

3 医案举例

患者，女，32岁。2017年7月10日初诊。主诉：非哺乳期，左乳肿块14天。患者于6月前自行回乳，14天前因左乳受撞击诱发肿块，无明显红肿疼痛及发热症状。超声示：左侧乳腺层外上象限可见一低回声区，大小约22mm×16mm×20mm，后方回声稍增强，形态欠规则，境界尚清；CDFI示其内可见血流信号，其周围可见不规则无回声区，其周围皮下脂肪层回声增高稍增厚。刻诊：左乳明显大于右乳，左乳头无内陷，左乳外侧可及一约6cm×9cm的肿块，质硬，界欠清，活动度欠佳，压痛-。舌黯紫苔白，脉弦。于2017年7月13日行左乳组织学活检，病理报告示：①（左乳穿刺）慢性化脓性炎伴肉芽组织形成；②（左腋下淋巴结穿刺）少量破碎淋巴细胞。西医诊断为肉芽肿性乳腺炎。中医辨证：寒凝血瘀。治宜温阳散寒，活血化瘀。拟阳和汤加减。药用：熟地、姜炭、皂角刺、白芥子各12g，鹿角片、路路通、昆布、炒王不留行、煅瓦楞子各15g，炙麻黄、炙甘草各6g，炮山甲3g，陈皮、制延胡索、柴胡、佛手、制香附各9g。7剂。早晚饭后分服。复诊：左乳肿块范围明显减小，肿块质地稍软。此后依前法，随证加减治疗至2017年12月3日，复查MRI提示左乳无炎性病变。