中医药治疗肝癌体会

赵来法，范宏宇

(濮阳市中医医院，河南 濮阳457000 )

原发性肝癌为原发于肝细胞或肝内小胆管上皮细胞的恶性肿瘤，中国由于是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的感染大国，又喜食的食物中重要的致癌物黄曲霉素含量高；酒文化致大量饮酒对肝脏造成明显的损伤；近年脂肪肝的发生率逐步增加等诸多原因致我国肝癌高发，占全球肝癌发病的55%，死亡占50%。临床中俗称“癌症之王”的肝癌患者很多，尽管西医治疗措施有了很大发展如手术、介入治疗、靶向药物治疗、全身化疗及新型免疫治疗等，但5年生存率仍不高，所以肝癌是中国的一大难题。中医中药是我国传统的治疗肿瘤的方法，其作为综合治疗的一部分，能减轻其他治疗的不良反应，使患者能顺利完成疗程，并提高远期疗效，对不适合手术、放疗、化疗的患者，中药作为主要的治疗方法，能最大程度控制肿瘤，同时改善症状和提高生存质量。而对终末期患者治疗能减轻症状，在一定程度上改善生存质量。肝癌类似于古籍“肝着”“黄疸”“鼓胀”“癥积”“暴症”等记载。临床结合相关记载和本人临床实践，就中医药治疗原发性肝癌的体会介绍于下。

1 辨证分型

1.1 活血化瘀消徵

肝癌临床多见肝脾肿大，腹中积块，并伴有肝掌、蜘蛛痣等血瘀征候，其作为一种恶性肿瘤，相当于中医学中“积”“癥积”等病的范畴，属脉络瘀滞而成，非一般药物能攻及，而虫类药物具有搜风、化瘀、剔毒、通络之功，故对于深藏癌毒有特殊的治疗作用。活血化瘀为其常用之法，以消散癥块，但不可过于破血以免耗血动血，引起变证，常用膈下逐瘀汤、失笑散结合蜈蚣、僵蚕、全蝎、土鳖虫、穿山甲、蜣螂虫、九香虫等虫类药物，疼痛甚者加郁金、延胡索；腹胀甚者加大腹皮、厚朴。

1.2 健脾化湿磨积

肝癌患者的临床表现多为虚实夹杂，除有瘀血表现外，多有正衰之象，如形体消瘦，气短懒言，纳呆便溏，其存活期的长短往往取决于正气衰败的程度，倘若一味攻伐，非但积块难消，同时使脾气更加虚弱，加速病情恶化。此时宜“健一分胃气便增一分生机”“健脾即可以磨积，脾健积自消”，运用健脾化湿法，留得生机，湿邪得化，诸药得运，积邪渐去，减少痛苦，延长寿命，或可带瘤生存。常用四君子汤、香砂六君子汤加减，如出现嗳气反酸加姜半夏、竹茹、生姜；胁痛加香附、郁金等。

1.3 清肝利胆解毒

胁下痞块，胀痛，口苦纳呆，目黄身黄小便黄，舌苔黄腻，脉象滑数，肿瘤为非常之病，当用非常之药，方能取得疗效。在清肝利胆的同时，方用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤加减，解毒药首当其冲，如石打穿、山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲、泽漆、肿节风、漏芦、夏枯草、龙葵、炙桑白皮、猫爪草、制胆南星等药物；腹胀如鼓、腹水足肿者加黄芪、猪苓、茯苓、泽泻；恶心、呕吐加旋复花、姜半夏、竹茹等。

1.4 疏肝理气解郁

肝以疏为贵，治疗肝癌疏肝理气、解郁是十分重要的，临床一般病起情志抑郁，胸闷，胁肋痞块，舌苔薄白，脉弦，病程中亦常因患者心情抑郁出现此证。以疏肝理气解郁之法治之，方用柴胡疏肝散、逍遥散等方加减，疏肝理气解郁不仅仅局限在于用药，还应包括了患者、家属、亲朋在内的系统的全方位的工作，家属的言谈无疑会对患者的情绪产生影响。有些患者患癌后家属刻意隐瞒，然而面部表情凝重，患者从其面部表情中获得不详之兆，反而更加重心理负担。对于肝癌患者，不应突然全面告诉患者病情，但应让患者逐渐理解，身体有不适，需要药物治疗，并逐渐告知病情，以便更好地配合治疗。

1.5 滋补肝肾固本

肝肾同源，肝病日久最易及肾而导致肝肾俱虚，肝肾阴虚是肝癌晚期常见的证候，症见肝区痛，局部灼热，头晕目眩，五心烦热，午后低热，腰膝酸软，咽干口燥，纳差，尿短赤或有余沥，盗汗，时有鼻腔、齿龈出血，或有黄疸，舌红少苔，脉弦细数。治疗从肝病的生发机理入手，又要注重肾脏的调节治疗。肾功能的正常与否，对肝病治疗有着非常直接的影响。中药在治疗肝病的同时，要能够有效的调理肾脏功能，临床上使用较多的为补肾类中药，方用一贯煎合知柏地黄丸加枸杞子、女贞子以肝肾同治，滋水以涵木，使肝木生化有源，提高机体抗病能力；肾阳亏虚者，加用巴戟天，淫羊藿等补阳不伤阴之味；便中带血加仙鹤草、蒲黄炭、三七粉；神志异常加石菖蒲、郁金等。

1.6 随证诸法合参

在肝癌的治疗过程中，由于症状的轻重、病程的长短，以及年龄、性别的不同，饮食习惯、环境的各异，既往治疗方法措施的不同，出现多种多样的证情，虚实夹杂，寒热错杂，表里同病，任何单一治法均不能囊括病情的需要，需分清病情的轻重缓急、虚实真假、多法合参、综合运用，在益气健脾基础上，佐以活血软坚，肝为风木之脏，赖肾水之涵养、脾土的栽培，健脾即养肝，肝体适其柔润之性，郁可行，瘀易去，积可消，即要不断扶正，又要及时攻邪，并据病情变化，如出现疼痛、发热、出血、腹水、失眠等症状、体征时，法要随证而治之。

1.7 情志饮食调理

肝主疏泄，调理情志，起病源于情志不畅，病程由多抑郁，在整个病程中时时要注意自我调理，医生、家属情志疏导，保持良好的心态，对生活质量的提高和病情的恢复大有裨益。“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”脾胃为后天之本。肝癌患者一方面由于癌肿吸取大量营养；一方面由于放、化疗对机体各个系统的毒副作用，临床常有脾虚症状出现，运化受纳功能减弱，不但用药补益脾胃，饮食调理更应注意，不容忽视。此可以改善症状，调节机体的整体机能状态，而达到扶正固本，以利去邪的目的。

2 病案举例

例1 患者，男，52岁。2016年10月6日初诊。主诉：腹胀满闷，右胁肋阵发性剧痛1个月。症见：腹胀满闷，右胁部胀痛，厌食纳呆，大便溏，3～4次/d，小便黄，舌质淡红苔白厚，脉弦滑。患者乙肝病史12年，平素嗜酒，经常过量饮酒，1个月前自觉腹胀满闷，右胁肋剧痛，在当地治疗无效，进一步到上级医院检查确诊为原发性肝癌并腹水，已属晚期。查体巩膜轻度黄染，肝大右锁骨中线胁下4 cm，剑突下5 cm，质地硬，压痛，移动性浊音阳性。西医诊断：原发性肝癌、腹水、慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝积，证属肝郁血瘀，脾虚水停。治宜疏肝理气化瘀，益气健脾。给予柴胡疏肝散合春泽汤加减，处方：柴胡7 g，当归9 g，白芍12 g，川芎9 g，枳壳7 g，香附9 g，党参12 g，白术15 g，泽泻12 g，猪苓15 g，茯苓皮20 g，肉桂7 g，半边莲30 g，莪术9 g，炮山甲6 g， 茵陈15 g，延胡索10 g，1 d 1剂，水煎服。并嘱饮食调理。患者先后共服上方汤剂加减110剂，自觉症状有所好转，腹水减轻，肝脏较前回缩，病情较为稳定，治疗后带病存活14个月。

按 患者为慢性乙型肝炎迁延失治发展为肝癌，又经肿瘤内耗，对于肝脏而言是内外受邪，对于整个机体来说是元气大伤。肝癌病机特点为正虚于内，邪毒凝滞。肝火盛、湿热内阻、血淤生毒、气滞水聚、食滞内停属实，脾虚、肝肾亏虚、气血阴阳亏虚为之虚，虚实夹杂。潘敏求[1]教授认为：瘀、毒、虚是肝癌的基本病机，采用健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法进行治疗。此病例方药中，深谙《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之道，方中白术、党参、茯苓乃健脾常用药，以解决患者厌食纳呆，大便溏等问题；肝以疏为贵，肝藏血，方中柴胡、茵陈、香附、川芎、白芍、延胡索以活血化瘀疏肝理气止痛彼此配伍；清热解毒药及软坚散结药乃抗肿瘤要药，尤其是肝癌，故用半边莲、莪术、炮山甲；因患者腹水，用五苓散以利水化湿。

例2 患者，女，61 岁，2017年03月12日初诊。主诉：腹部胀满2年余，加重2个月。现症见：腹部胀满，纳食差，乏力，双下肢明显水肿，便溏，1 d 3～4次。舌质红，苔白，脉滑。查体巩膜轻度黄染，上腹部有压痛，无反跳痛。CT示：肝癌，肝硬化，脾大，门静脉及脾静脉扩张，脾静脉较甚。肝功能检查示： ALT：80 U/L。AST：91 U/L。A/G：1.2。总胆红素：33 μmol/L。丙肝抗体(+) 。西医诊断：肝癌,肝硬化,肝功能受损。中医诊断：积聚。证属肝郁脾虚湿阻；治宜疏肝健脾，化湿行气。给予中药汤剂口服，药物组成：茵陈、茯苓、薏苡仁各30 g，玫瑰花、佩兰、泽泻、郁金、柴胡、连翘、生甘草、旋覆花、茜草、升麻各10 g、鳖甲15 g。7剂，1 d 1剂，水煎服。2017年3月20日，二诊： 腹部胀满减轻，乏力略好转，仍有便溏，时头晕，牙龈时有少量出血，舌红，苔薄黄，脉滑。查肝功能 ALT：73 U/L。AST：84 U/L。A/G：13。总胆红素：22 μmol/L。血常规显示： WBC 2×109/L。血小板 43×109/L。上方加侧柏叶15 g、荷叶20 g、芡实15 g。10剂，1 d 1剂，水煎服。2017年4月20日，患者腹部胀满及便溏减轻，复查 WBC：2.3×109/L，血小板：40×109/L。继用前方随症治疗，患者病情平稳，患者精神可，无明显气短，乏力，全身无瘀斑，牙龈无出血。患者坚持服用中药，调整心情，注意休息，经综合治疗生存10个月。

按 此病例给予健脾化湿、疏肝理气之中药汤剂，方中旋覆花、茜草是治疗肝硬化、肝癌常用的药物，其来源于《金匮要略》“旋覆花汤”，为治疗肝病之方，条文曰：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”“肝着”即肝脏气血郁滞不行之病，“常欲蹈其胸上”提示胸胁部憋闷不舒。方中以茜草代替新绛，与旋覆花相配 治疗血郁血痹的肝硬化、肝癌有效。患者二诊诉便溏，少加收敛固涩之芡实；患者时有头晕，荷叶以健脾升清；舌红，侧柏叶以入血分凉血。

3 小 结

“肝为万病之贼，五脏之气，唯肝气最活，善于他脏。”肝主疏泄而为藏血之所，脾主运化而为气血生化之源。肝木疏土，助脾运化，脾土营木，成肝之疏泄。若肝气郁遏日久，势必木郁克土，即所谓“见肝之病，知肝传脾”；或因脾运无权，气血生化不足，肝体失养，失其疏泄。治疗时应强调疏肝和胃、调中健脾在肝病治疗中的作用地位。对于原发性肝癌的治疗，目前西医学主要有手术切除、肝移植、经皮局部消融、动脉化疗栓塞、放疗和分子靶向治疗等[2]。中医药作为恶性肿瘤综合治疗措施中的一个重要组成部分，在预防肝癌的发生、减少恶性复发转移、减轻痛苦、提高生存质量、延长生存期等方而有着独特的优势。