吕宏生教授运用中医药辨治肾病综合征经验

李瑞娟

(河南中医药大学第一附属医院肾病科，河南 郑州 450000)

肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是常见的肾小球疾病，是以大量蛋白尿(≥3.5 g/d)、低蛋白血症(≤30 g/L)、水肿、高脂血症为临床特征的一组症候群，其中大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断该病的必备条件[1]。目前西医治疗方案是适当补充优质蛋白，利尿消肿，运用ACEI或ARB类药物、糖皮质激素、细胞毒类药物及其他免疫抑制剂[2]，抗凝，降脂治疗等，但疗效并不确切，且容易反复发作，产生激素依赖或激素抵抗，成为难治性肾病综合征[3]。

吕宏生教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医肾病专业委员会委员，全国名老中医吕承全教授学术继承人，师从全国著名肾脏病专家钱桐荪教授，从事肾脏病的临床工作40余年，在运用中医药治疗各种慢性肾脏疾病方面积累了丰富的经验。笔者作为全国第五批名老中医药专家学术继承人，近年来随导师侍诊，获益颇深。现将吕宏生教授运用中医药辨治肾病综合征经验介绍如下。

1 病因病机

肾病综合征是慢性肾脏病的一种特殊类型，属中医学“水肿”范畴。吕宏生教授认为：本病多以水肿为主要特征，病因有风邪外袭、疮毒浸淫、水湿浸渍、饮食劳倦、瘀血阻滞等；临床有阳水和阴水之分；病机乃全身气化功能障碍导致脏腑功能失调，尤其是肺失通调、脾失转输、肾失开合，最终导致膀胱气化失司，三焦水道不畅，水液停聚而发病。本病多属正虚邪实之证，正虚以脾肾虚损者居多，有阴虚、阳虚、气虚、血虚之分；邪实以湿、热、瘀、浊诸邪最为常见。

2 特色疗法

吕宏生教授临证时将辨证和辨病相结合，急则治其标，缓则治其本，采用扶正固本、祛邪安正之法，能够改善临床症状，增强机体免疫力，消除或者减少蛋白尿，防止病情复发，有效提高了肾病综合征的临床疗效。

2.1 虚则补之，补虚之中佐以祛邪

吕宏生教授认为：肾病综合征虽有阴虚、阳虚、气虚、血虚之别，但脾肾虚损是导致水肿的主要病理环节，因此治疗该病的重点应放在补虚上，临床可根据脾、肺、肾诸脏的虚损不同，酌选益气、温阳、滋阴养血、气血双补、滋肾平肝等法以补虚，在此基础上佐以利水、化瘀、清化湿热等法以祛邪，正邪兼顾，可取得良好疗效。吕宏生教授扶正补虚、健脾常用实脾饮、参苓白术散、防己黄芪汤等；温补肾阳常用真武汤、济生肾气丸、金匮肾气丸，药用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、鹿茸、肉桂等；滋补肾阴常用六味地黄汤、知柏地黄丸、杞菊地黄汤、二至丸等；滋阴平肝常用白芍、钩藤、龟甲、鳖甲、龙骨、牡蛎等。

2.2 实则泻之，泄实之中勿忘补虚

对于标实证，吕宏生教授清肺热喜用生石膏、连翘、金银花、桑白皮、薄荷、牛蒡子、黄芩等；清胃肠积热常用黄连、大黄、栀子、牵牛子、枳实、厚朴、生地黄等；清泄相火常用黄柏、知母等；化湿惯用豆蔻、砂仁、白扁豆、炒苍术、藿香、佩兰等；活血化瘀常用血府逐瘀汤，尤其喜用赤芍、牡丹皮、三棱、莪术、川芎、丹参等；利水常用茯苓、泽泻、冬瓜皮、猪苓、车前子、牵牛子、猪苓等。吕宏生教授认为：肾病综合征之实证虽有湿热、寒湿、血瘀、食滞的不同，但有气滞、气虚引起的差异，以气虚不能化气行水者多见。湿郁化久，可寒化或热化；阴气盛，则阳气衰；湿热盛，则气愈滞；血能病水，水亦能病血等，均与脏腑虚损、气化失常密切相关。吕宏生教授认为：长期服用激素所引起的湿热之证也是在本虚的基础上产生的。因此，吕宏生教授临床治疗邪实之证仍不忘补虚，处处注重顾复脾肾之正气。

2.3 久病血瘀，治宜活血利水兼顾

叶天士言：“初病气结在经，久则血伤入络。”吕宏生教授认为：久病入络导致瘀血阻滞，水行不畅，血不利则为水，水液停滞是肾病综合征发病的病因之一。肾病综合征发病过程中有机体血液浓、黏、凝、聚的特点，故其属中医学“血瘀”范畴；临床多表现为腰痛，疼痛固定或刺痛，肌肤甲错，面色黧黑晦暗，脉细涩等；病机或为血脉失和，或为气滞血瘀，或为湿热伤阴，或为气滞血瘀，或为病久缠绵、肾阳失运。吕宏生教授认为：瘀血既是病理产物，又为致病因素。肾病综合征本由低蛋白血证引起高凝而导致血瘀，而血瘀又可使肾病综合征病情加重，使蛋白尿不易控制。瘀血影响肾病综合征的病情可以表现在病变的各个阶段，瘀血不去，新血不生，从而使脏腑经络进一步失养。因此，吕宏生教授在诊治肾病综合征过程中，时时不忘活血活瘀，利水兼顾。

2.4 重视气化，注重气虚和气滞的辨证

吕宏生教授认为：水液的代谢与机体的脏腑功能密切相关，气化功能正常则水液代谢正常，气化不利则气不化水而病水。同为水肿，病在气分，亦有气虚、气滞之别。气滞多实，气虚多虚。气滞宜行气利水，常用方药有五皮饮、五苓散、陈皮、厚朴、木香等；气虚宜补脾益气，气得补则水自利，常用方药有真武汤、实脾饮、济生肾气丸、党参、黄芪、黄精等。

2.5 善后治疗重在补脾肾

吕宏生教授认为：水肿消退后，肾病综合征以脾虚、肾虚、脾肾两虚、气阴两虚为多见，善后治疗以补虚为主，重在脾肾。常用方药有金匮肾气丸、济生肾气丸、贞芪地黄汤、参苓白术散、知柏地黄丸等。对使用激素、临床表现为阴虚火旺者，常用知柏地黄汤酌加淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天之类药物。

肾病综合征的中医辨证分型主要有本证4型——肺肾气虚型、 脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型，标证5型——外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊[4]。吕宏生教授通过大量临床观察发现：肾病综合征以往以脾肾阳虚证多见，但目前由于激素的普遍运用，脾肾阳虚证已较少见，临床以阴虚火旺证日益增多。西医常运用免疫抑制剂的激素治疗肾病综合征，通过抗炎、免疫抑制及保护足细胞[5]来消除蛋白尿，但往往会引起阴虚火旺、兼有湿热的临床症状。中医学认为：肾为先天之本，内寓真阴真阳。肾病综合征多因肾气不足、精关不固、精微下泄所致。激素性味甘苦，辛热，入脾、肾2经，久服阳气亢奋，则食欲亢进，易生湿热，引起库欣综合征；一旦矫枉过正，又出现新的不平衡。久服激素可导致医源性肾上腺皮质功能亢进,抑制垂体-肾上腺皮质轴，从而极易引起肾上腺皮质功能萎缩，导致激素依赖，使撤药时出现肾上腺皮质功能不足表现[6]。吕宏生教授治疗肾病综合征因使用激素而引起的库欣综合征，常辨证其为阴虚火旺兼有湿热，多采用滋肾清热法，方药采用知柏地黄汤加淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天之类，一可减轻激素的副作用，二可防止肾上腺皮质萎缩，三能降低肾病综合征的复发率，临床运用多年，疗效确切。

3 病案举例

患者，男，30岁，2015年2月14日初诊。主诉：下肢浮肿2年，肾功异常1周。患者2年前出现双下肢浮肿，于当地某医院行尿常规检查提示尿蛋白+++，实验室检查提示总蛋白42 g/L、清蛋白21 g/L、总胆固醇8.1 mmol/L、24 h尿蛋白定量4.2 g/L，诊断为肾病综合征，给予足量强的松片口服1个月后尿蛋白转阴，之后激素规律撤减至停服；半年前下肢水肿再次复发，于某医院行实验室检查提示24 h尿蛋白定量3.9 g/L、总蛋白40 g/L、清蛋白20 g/L、肌酐46 μmol/L、总胆固醇8.1 mmol/L，给予他克莫司胶囊口服，水肿有所改善，复查提示24 h尿蛋白定量3.2 g/L、总蛋白39.9 g/L、清蛋白23.4 g/L、尿素氮22.2 mmol/L、肌酐253 μmol/L。无特殊既往史，无过敏史。现症：恶心，纳差，头晕，腹泻、3次/d，下肢中度浮肿，尿量约1 200 mL/d。体征：双下肢中度指陷性水肿。尿常规检查示：尿蛋白+++。实验室检查示：24 h尿蛋白定量2.98 g/L，总蛋白39.9 g/L，清蛋白23.4 g/L，尿素氮22.2 mmol/L，肌酐253 μmol/L。西医诊断：①肾病综合征；②肾功能衰竭。中医诊断：水肿，辨证为脾肾两虚、水湿泛滥。治宜健脾止泻，益肾活血。给予中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，党参10 g，车前子30 g，炒白术15 g，茯苓30 g，川芎15 g，炒山药30 g,吴茱萸3 g,丹参30 g,砂仁9 g,玉米须30 g,淫羊藿15 g,芡实30 g,补骨脂10 g。14剂。每日1剂，水煎服。2015年2月28日二诊：恶心，纳食不振，大便溏，腹胀，下肢浮肿，尿量约1 200 mL/d，舌质微红、有齿痕，苔薄白，脉沉细。实验室检查示：总蛋白36.2 g/L，清蛋白19.7 g/L，尿素氮30.2 mmol/L，肌酐185.9 μmol/L。中医辨证为脾肾两虚，水湿泛滥，血瘀阻络。治宜健脾补肾，益肾活血。处方：黄芪30 g，党参10 g，车前子30 g，炒白术10 g，茯苓30 g，川芎15 g，冬瓜皮30 g，大腹皮30 g，丹参30 g，泽泻15 g，生姜3片，苏梗10 g，桂枝10 g，补骨脂10 g，诃子10 g。继服14剂。2015年3月14日三诊：下肢水肿明显减轻，偶有恶心，纳食一般，饮食稍有不慎则腹泻，头晕，心悸，舌质淡暗、有齿痕，脉沉细。实验室检查示：总蛋白32.3 g/L，清蛋白23.3 g/L，尿素氮8.93 mmol/L，肌酐73.9 μmol/L。尿常规检查示：尿蛋白+++。中医辨证为脾肾两虚，湿阻中焦。治宜健脾补肾，化湿和中。处方：黄芪30 g，党参10 g，车前子30 g，炒白术10 g，茯苓30 g，川芎15 g，炒山药30 g，山萸肉10 g，炮姜10 g，芡实30 g，玉米须30 g，诃子10 g，桂枝10 g，补骨脂10 g。再服14剂。2015年3月28日四诊：下肢水肿明显减轻，大便成形、1～2次/d，身困发力，舌质淡暗、有齿痕，脉沉细。实验室检查示：总蛋白48.8 g/L，清蛋白31.2 g/L，尿素氮8.52 mmol/L，肌酐66.8 μmol/L，24 h尿蛋白定量2.1 g/L。尿常规检查示：尿蛋白++。守上方加减，继续治疗。

按 本例患者久病，脾肾之气不足，辨证其为脾肾亏虚、水湿内蕴、瘀阻经络，治宜健脾补肾、活血利水。方中黄芪、党参益气健脾，白术、茯苓、车前子、冬瓜皮、大腹皮健脾利水，金樱子、芡实补肾益精，补骨脂、诃子补肾涩肠，川芎、丹参、玉米须活瘀利水。诸药合用，共奏温补脾肾、化瘀利水之功，使邪从小便而出，疗效确切。

4 小 结

中医学认为：水肿的发生与肺、脾、肾3脏关系密切，其标在肺，其制在脾，其本在肾。脾胃为后天之本、气血生化之源，内伤脾胃则百病由生。重视脾肾是吕宏生教授学术思想的核心。吕宏生教授认为：脾肾两虚既是肾病综合征发病的直接机制，又贯穿于本病始终；水湿、湿热、外感、瘀血既是病变过程中的病理产物，又是促使病变加重、病情迁延的重要因素。吕宏生教授临证治疗肾病综合征脾肾两虚者，根据实则泻之、虚则补之的原则，常用黄芪、党参、白术健脾，山萸肉、芡实、诃子、山药等补肾，使先、后天滋生互补，以达到治病抗邪的目的。