二尖瓣病变外科术后三尖瓣反流原因及处理指征的研究进展

孙虹，王吴刚，王志斌

三尖瓣反流（TR）是常见的瓣膜疾病，22%～53%[1]的二尖瓣或二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变可伴TR，以功能性三尖瓣反流（FTR）多见。FTR多继发于左心瓣膜疾患，是二尖瓣疾病最常见的并发症[1]。既往研究认为，二尖瓣置换术后TR会有不同程度减轻；而近年观察发现，近50%[1]术前不存在TR的患者二尖瓣外科术后出现不同程度TR，一些术前较轻的TR患者，术后TR反而渐进性加重；因此，正确认识二尖瓣术后TR的原因，可以帮助临床合理选择手术方案，有效改善患者生存质量及远期预后。二尖瓣术后TR的原因及三尖瓣的处理指征目前仍无统一定论，现就相关研究现状及进展做一综述。

1 二尖瓣外科术后TR发生率高、危害严重

1.1 关于二尖瓣术后TR的研究 早期研究认为，二尖瓣外科术后合并的TR会逐渐消失；而近年随访研究观察发现：二尖瓣外科术后部分患者的TR不仅没有减轻，反而逐渐加重，甚至术前没有明显TR的患者在远期也出现了反流。Matsuyama[2]报道术前存在中度TR的患者37%在二尖瓣术后出现重度TR。Wang[3]研究发现二尖瓣修复术后3年，一半以上患者会出现中-重度TR，而其中57%的患者在当时手术探查中并未发现三尖瓣病变。上述研究提示：二尖瓣病变手术时，如三尖瓣不做相应处理，术后TR会继续发展下去。

1.2 二尖瓣术后TR的预后欠佳 二尖瓣外科术后，TR是一类较为特殊的病变，病程长，原因复杂，手术治疗效果欠佳，严重影响患者的生活质量和生存率。Ruel等对708例二尖瓣置换术后患者随访研究发现：中、重度TR是心功能Ⅲ～Ⅳ级、心力衰竭相关死亡的独立危险因素。尽管二尖瓣置换术后TR患者心功能及人工瓣膜功能良好，但运动耐量、最大氧耗及耐缺氧阈值均降低。TR也是二尖瓣狭窄后行球囊扩张术的一个不良预后因素。由此可见，二尖瓣术后出现TR是患者预后不良的一个重要因素。

2 二尖瓣外科术后TR的原因

2.1 心房纤维性颤动（简称房颤） 研究发现[5]术后房颤是造成心房收缩功能减低，继发心腔扩大导致TR的主要原因。二尖瓣瓣环在承受延伸和扩张方面更具优势，房颤更易导致三尖瓣瓣环扩张。房颤是目前公认TR的独立危险因素之一[6]。房颤时心房机械活动的规律性被打破，失去正常的收缩和舒张功能，血液动力学发生改变。心室率正常时，心排血量减少20%～30%，若伴快速心室率，心排血量减低40%[6]。心排出量减少会造成血流瘀滞，心房扩大，三尖瓣环扩大继发TR。魏丹等[6]对左心瓣膜术后房颤与TR关系的研究中发现，术前无房颤而术后有房颤患者出现中度以上TR占40%，而术前术后均有房颤的患者术后TR较之前加重的占64.4%。徐春雷[7]等研究发现瓣膜术后同时行房颤射频消融的患者，术后TR发生率较没有进行射频消融的患者显著减低。房颤引起的三尖瓣瓣环扩张是不可逆的[5]，虽然二尖瓣术纠正了二尖瓣病损，但没有缓解扩张的三尖瓣瓣环，持续的房颤及扩张的三尖瓣瓣环是导致术后TR加重的原因。

2.2 肺动脉高压 既往认为TR常由肺动脉高压引起，左心瓣膜病变使左房压力升高，肺静脉回流受阻，肺静脉压升高；当肺静脉压超过25 mmHg时肺小动脉挛缩，肺动脉压升高。长期肺高压使右心室几何构型改变，三尖瓣环扩张造成TR。三尖瓣瓣环是一个纤维带结构，是瓣叶的附着缘。三维超声证实三尖瓣结构类似马鞍，最高点与最低点不在一个平面上。三尖瓣前后叶的闭合点与三尖瓣环平面间的距离称为三尖瓣支点距离，反流使右心室腔增大，导致相连的乳头肌和腱索移位，腱索和乳头肌的牵拉使三尖瓣支点距离增大，三尖瓣叶闭合时的接触面积减少，造成TR。患者行二尖瓣术后，肺动脉压经过短期下降后，会逐渐升高至术前水平，这可能与术前二尖瓣病变引起的肺小血管损伤不可逆有关[8]。术后反应性肺小动脉收缩进行性减轻，可降低肺血管阻力，但肺小动脉中膜肥厚引起的不可逆成分使术后持续存在的肺动脉高压引起右室后负荷过重，继而导致右室腔扩大、三尖瓣瓣环扩张出现TR。

2.3 左心室功能不全 左心室前、后负荷的升高会造成左心功能失代偿，与TR密切相关。左心功能不全引起左心室构型改变，这种变化通过室间隔或心包引起右心室构型改变，影响右心功能[9]。Katsi等[10]研究证实右心室压力改变会影响左心室构型；反之，左心室压力也会影响右心功能。由此可见左右心并不相互独立，而是相互作用、相互影响。左右心室在功能上的相互依赖对右心室有重要影响，20%～40%的右心室收缩压及输出量由左心室收缩产生；左心衰使右心后负荷过大，造成右心室腔和三尖瓣环扩张，形成TR。虽然二尖瓣术后左心功能较术前得到一定恢复，但长时间失代偿影响到右心功能，右心构型改变，右心房、心室及三尖瓣环扩大不可逆，因此术后TR不能得到缓解甚至加重[11]。Antunes[12]研究表明：术后存在的右心功能不全，会造成62.6%的患者TR复发。

2.4 二尖瓣病变类型 关德增[13]对77例风湿性心瓣膜病患者研究发现TR与二尖瓣风湿性病变有关。反复风湿活动使心肌发生病理改变，导致右心室功能不全，引起TR[13]。风湿活动引起三尖瓣瓣环扩张，这是TR发生最重要因素。有研究发现：对于缺血性二尖瓣反流患者，术前二尖瓣反流严重程度与术后TR发生率成正比，原因是心肌缺血导致心室重构伴三尖瓣环扩大。但有学者认为：TR与二尖瓣病变类型并无明确关系，有研究表明[14]：退行性二尖瓣脱垂术后TR的发生率并不显著。二尖瓣病变类型与二尖瓣术后TR的相关性还亟待验证。

2.5 心脏纤维骨架失衡 纤维三角、二尖瓣环、主动脉环、三尖瓣环和肺动脉环共同构成心脏纤维骨架，二尖瓣环与三尖瓣环解剖位置临近。左心功能异常会影响三尖瓣环运动。尽管左心瓣膜置换术后人工瓣膜功能正常，但二尖瓣与三尖瓣纤维骨架稳定性被破坏，二尖瓣相对过强的运动造成纤维骨架偏移，使三尖瓣瓣环出现扩大和移位。二尖瓣术后TR可能是心脏纤维骨架稳定性失衡所致[15]。

2.6 其他影响因素 即使是功能正常的左心人工瓣膜，其跨压差仍然高于自然瓣膜，过高的跨瓣压差导致左房压力升高与术后TR相关[16]。虽然第三代双叶机械瓣的血流更贴近人体血流动力学，但人工瓣膜不能完全符合人体生理构造。硬质的机械瓣环对心室的收缩及舒张也有影响，但目前这方面还缺乏相关研究，有待证实；老年人较中青年人相比，左心瓣膜病变时间长，心功能差，即使手术纠正了二尖瓣的病变，瓣环扩张和心肌重构也难以恢复正常，术后TR机率仍较大，青年人病史短，心功能强，瓣环和心室腔的应变性较好，术后TR发生率较低。

3 二尖瓣术后三尖瓣成形术的指征及手术方式

3.1 指征 既往认为二尖瓣外科术后TR会好转，因此无需处理三尖瓣；而近年观察发现，二尖瓣外科术后，近一半患者出现不同程度的TR，TR的加重严重影响患者生活质量和生存率；但部分患者在二尖瓣术后行三尖瓣成形术，由于手术方式及术前情况的不同，术后远期效果也并不肯定；因此，二尖瓣术后合理的三尖瓣手术方式对患者远期预后尤其重要。现多为临床接受的是2006版ACC/AHA和ESC[17,18]指南建议，即重度TR患者在行瓣膜外科术同时行三尖瓣环成形术，其为Ⅰ类推荐。对于功能性轻度TR的处理方案争议较大[19]。更多学者倾向以术前超声心动图测量三尖瓣环径作为手术指征，即：三尖瓣环直径的界限为2.1 cm/m2（平均直径3.6 cm）。欧洲心脏病协会2012年提出，二尖瓣手术时，三尖瓣瓣环舒张期内径≥21 mm/m2，均需处理[17,18]。

3.2 手术方式 轻度TR采取保守治疗，中-重度TR采用人工瓣环成形术对患者远期生存率有积极作用。三尖瓣成形术目前临床共有两种方案，一是采用缝线环缩减小扩大的三尖瓣环；二是采用人工瓣环，但环缩术就随诊的情况看效果不甚理想，因此美国心脏病协会和欧洲心脏病协会更多倾向于采取第二种方案，即人工瓣环成形术。现临床最常用的是名为Cosgrove－Edwards的成形环，优点是与患者瓣环解剖形态极大程度贴合，减小三尖瓣环原生理形态的改变，有效保存三尖瓣环的活动性[20]。但部分患者仅通过处理三尖瓣环效果并不理想；因瓣环扩大也有受到牵拉影响，这部分患者三尖瓣术后仍可能出现TR，因此有学者认为，在行三尖瓣环成形术时同时采用瓣叶扩大来处理三尖瓣牵拉，可有效减少远期TR的发生，该方案主要针对三尖瓣病损并不严重者。

三尖瓣病损较重者，即使行三尖瓣成形术仍不能延缓病情恶化，可行三尖瓣置换术（TVR），但TVR手术难度大，且患者常常心功能较差，手术风险高，死亡率达10%～54%[21]。在TVR中对于人工瓣或生物瓣的选择一直存在争议，部分研究认为这两类瓣膜预后没有差别；但国内研究认为生物瓣在生物亲和性等方面更具优势，机械瓣有潜在的出血风险及跨瓣压差大，易卡瓣等问题，若患者体质较差或血小板偏少，多倾向于使用生物瓣。在临床上，通常根据患者具体情况而选择合适的人工瓣。二尖瓣膜病变术后，患者心功能恢复时间长，二次手术风险大，因此对再发严重TR患者要严格掌握手术指征。

4 小结

随着现代医学技术的发展，对各种疾病的认知在不断加深，二尖瓣外科术后三尖瓣反流是一类独立疾病实体，机制复杂，发病率高，危害严重，严重影响患者的预后和生存质量。不同的手术方式效果各异，正确认识二尖瓣术后，三尖瓣反流的产生原因及处理指征，对今后该病的治疗，特别是根据患者不同情况有针对性地选择合理术式具有一定的积极意义，这些也需要临床进一步更大样本的实验数据来获得更可靠的结论。

[1]Raja SG,Dreyfus GD. Basis for Intervention on Functional tricuspid Regurgitation[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg,2010,22(1):79-83.

[2]Matsuyama K,Matsumoto M,Sugita T,et al. Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery[J]. Ann Thorac Surg,2003,75(6):1826-8.

[3]Wang G,Sun Z,Xia J,et al. Predictors of secondary tricuspid regurgitation after left-sided valve replacement[J]. Surg Today,2008,38(9):778-83.

[4]Ruel M,Rubens FD,Masters RG,et al. Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with mitral prosthetic valves[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2004,128(2):278-83.

[5]Garcia Fuster R,Vaaquez A,Pelaez AG,et al. Factors for deceloment of late significant tricuspid regurgitation after mitral valve replacement:the impact of subvalvular preservation[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(6):866-74.

[6]魏丹,孟旭,李岩,等. 左心瓣膜术后心房颤动与三尖瓣反流的关系[J]. 心肺血管病杂志,2012,31(1):36-9.

[7]徐春雷,郭可泉. 心脏瓣膜手术同期行射频消融术后三尖瓣中、重度反流发生率的研究[J]. 山东医药,2010,24:12-4.

[8]吴美华,尹秋林,余茂生. 二尖瓣疾病相关的三尖瓣反流[J]. 临床心血管病杂志,2012,28(6): 403-6.

[9]Cemin R,Mautone A,Donazzan L,et al. Inoue balloon valvuloplasty for rheumatic tricuspid valve stenosis：An excellent technique with some intrinsic difficulties[J]. J Cardiovasc Med (Hagerstown),2014,15(3):263-5.

[10]Katsi V,Raftopoulos L,Ageeli C,et al. Tricuspid regurgitation after successful mitral valve surgery[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(1):102-8.

[11]Schwartz MC,Glatz AC,Dori Y,et al. Outcomes and predictors of reintervention in patients with pulmonary atresia and intact ventricular septum treated with radiofrequency perforation and balloon pulmonary valvuloplasty[J]. Pediatr Cardiol,2014,35(1):22-9.

[12]Avinoam S,Alex S. Tricuspid Regurgitation in Mitral Valve Disease Incidence,Prognostic,implications,Mechanism,and Management[J].Journal of the American College of Cardiology,2009,53(5):587-9.

[13]关德增,郭清. 风湿性心脏病三尖瓣功能性返流的多因素分析[J].医学影像学杂志,2006,16(3):243-6.

[14]Yilmaz O,Suri RM,Dearani JA,et al. Functional tricuspid regurgitation at the time of mitral valve repair for degenerative leaflet prolapse: the case for a selective approach[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2011,142:608-13.

[15]程显声. 二尖瓣外科术后晚期三尖瓣反流发病机制的探讨[J]. 中国循环杂志,2015,30:932-4.

[16]刘俊成,刘凌曦,胡同晨. 左心系统瓣膜置换术同期行三尖瓣成形术治疗体会[J]. 中外医学研究,2012,10(24):7-8．

[17]Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K,et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons[J]. J Am Coll Cardiol,2006,48(3):e1-148.

[18]Vahanian A,Baumgartner H,Bax J,et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J,2007,28(2):230-68.

[27]Mahfouz RA,Elawady W,Houssein E,et al. Impact of artioventricular compliance on clinical outcome of patients undergoing successful percutaneous balloon mitral valvuloplasty[J]. Echocardiograohy,2013,30(10):1187-93.

[19]Torigoe T,Sato S,Kanazawa H,et al. Percutaneous transluminal pulmonary valvuloplasty in a child with tricuspid atresia,ventricular septal defect,and severe pulmonary valve stenosis: usefulness of the femoral artery approach[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2014,83(5):774-7.

[21]Seder CW,Suri RM,Rehfeldt K,et al. Robot-assisted repair of tricuspid leaflet prolapsed using standard valvuloplasty techniques[J]. J Heart Valve Dis,2012,21(6):749-52.