肝转移瘤影像学诊断进展

位 影,童 岚,张 蓓,战 爽,李 淑，王继萍

(吉林大学第一医院 放射线科,吉林 长春130021)

近年来，随着气候和环境的变化以及生活节奏加快，人类肿瘤发病率逐年升高[1]。据全国肿瘤登记处资料显示:2011年我国肿瘤患者占比16.43%[2]，2016年我国肿瘤患者占比上升至17.24%[3]。恶性肿瘤新发例数由2011年556 261例[4]增长至2016年689 764例[5]。其中，肝癌的发病率位于第二位。消化系统肿瘤本身并不是绝大多数消化系统肿瘤患者死亡的最主要原因，而肝脏转移瘤更具危害，文献报道，未经治疗的胃肠道肝转移患者生存期仅为6个月，肝转移瘤是影响预后的重要因素[6]，在诸多的转移瘤中我们以结直肠癌为例进行阐述；结直肠癌是世界上第三常见的癌症类型，还有50%的结直肠癌患者在发病期间会发生肝转移。肝转移是结直肠癌患者死亡的最常见原因[7]。为此我们要充分利用影像学检查手段，检测出肝转移瘤，提高患者生存率。

1 超声

超声医学近几年来发展迅速，超声检查在各个领域都有了大幅度拓展。超声成像具有经济性、方便性、实时性及多角度性等特点。

1.1传统超声

1.1.1二维超声:不同的原发灶，在肝内转移灶的声像图不同，例如:胃癌可表现为边缘清晰的高回声结节；胰腺癌可表现为0.5 cm以下的均匀低回声小结节，无后壁回声增强。由于肝转移瘤中间有液化坏死，可以有“牛眼征”这一征象。若合并肝硬化存在将会对诊断造成干扰。

1.1.2超声造影:转移灶在造影表现为，不均质团块，边界不清，形态不规整，其中心回声更低；动脉期，静脉注射超声造影剂后，病灶呈快速环状增强，回声强度高于周围肝实质，中心无强化；静脉期，强化区快速减退，中间仍变现为不规则未增强区。

1.2术中超声

传统超声受腹腔气体以及胸廓骨骼的影响，对于肝转移瘤的检出率仅达50%[9]。术中超声是在探头置于肝脏表面，进行成像，对于小于2 cm结节检出率可高达80%-95%[8]。术中超声与术中联合探查可以更好的明确肝转移瘤的分级。属于有创检查，对于在手术之前评估肝转移瘤存在一定局限性，而且对操作者具有一定的依赖性。

2 核医学

PET/CT(正电子发射计算机断层显像仪):葡萄糖是肿瘤代谢的主要能量来源,18F-FDG的分子结构与葡萄糖相似可以被肿瘤细胞摄取，进而评估肿瘤细胞代谢情况。病灶中18F-FDG浓聚高水平高于周围正常肝组织认定为恶性征象。利用这个特点评估肝转移瘤检出率可高达96.04%[9]，同时还可以评估全身转移状态。但由于PET价格较高，还不能普遍应用于临床。

3 CT

CT成像的基本原理:X线管球发出的X射线穿过人体，由于人体不同的组织之间结构成分不同，不同成分之间对X射线的吸收程度不同。由探测器接收透过该层面衰减吸收后的射线，经过计算机处理转化为不同灰阶的小方块，按矩阵排列构成图像。相对于超声而言，CT成像更方便，快捷，完成一次腹部扫描仅需几十秒钟；成像较为客观，受干扰因素较少。

3.1常规CT扫描可发现直径大于1.5-2 cm类圆形低密度结节，边缘清楚，可见钙化，囊变，坏死出血等征象，部分结节可以相互融合[10]。总体来说对于直径小于1 cm小病灶检出率较低。

3.2增强CT扫描CT平扫加增强对肝转移瘤的敏感度为74.0%[11]；由于肝转移瘤的强化方式各异，即使来源相同的转移瘤之间的强化方式也会有区别，主要特点在静脉期及动脉期病灶持续强化，其中有一部分病灶静脉期较动脉期强化明显。但也有一部分肝转移瘤属于少血供转移瘤，若合并肝炎肝硬化，在影像学上还需要与肝硬化结节相互鉴别。

多层螺旋CT是当今的已知或疑似肝病患者绝大多数的评价工具.由于该技术的广泛可用性、稳固性和可重复性、高效的大体积图像采集、高时间分辨率和空间分辨率以及多个后处理能力。然而，由于该技术采用电离辐射的方式对人体有危害，因此必须考虑相关的潜在风险[11]。

3.3能谱CT区别于传统CT混合能量成像，能谱CT采用单能成像，这样使得病灶与周围组织对比度增加，提高了分辨率，并且减少辐射。能谱CT成像的主要方式包括:单能量成像与能谱曲线、有效原子序数与基物质图。

3.3.1单能量影像；研究表明低keV的单能CT影像可以增加不同组织之间的对比，获得较优的对比噪声比(contrast to noise ratio)CNR.有利于肝脏小病灶的检出。叶晓华[12]等通过研究证实，在对患者进行动脉期、门脉期及静脉期扫描时得到的混合能量140kVp图像和70keVde单能量图像通过测量CNR以及小病灶检出数量，得出70keV单能影像的小病灶检出率以及CNR均高于140kVp混合能量影像。70keV图像较140kVp图像对比，对于不同肿瘤检出率分别为78%-100%和65%-96%,对于小病灶的敏感度单能谱CT为57%-100%[13]。能谱CT通过改善图像质量提高了小病灶的检出率。

3.3.2能谱曲线 CT是通过测量通过人体的X射线的吸收进行成像的。物质的不同对X射线的吸收能力也会不同，即任何物质都会有自己特定的X射线吸收曲线[13]。在肝癌的诊断中，最为常用的基物质对是碘水。段海峰[14]等人研究表明肝小囊肿能谱曲线呈弓背上升型能谱曲线斜率-1.25±0.41；而小肝转移的能谱曲线呈缓降型或缓升型能谱曲线斜率-0.135±0.25。这有利于鉴别诊断肝脏小囊肿与肝微小转移瘤，为临床诊断及治疗提供参考价值。

4 MRI

MRI被称为磁共振技术，通过给人体施加固定频率的射频脉冲，使得人体内的氢质子被激励而发生磁共振现象。停止脉冲后，接受质子在弛豫过程中的MR信号，进行空间编码和重建，磁共振具有成像清晰以及无辐射的优点，在临床上广泛应用。

4.1MRI平扫绝大多数肝转移癌病灶在T1WI上呈稍低信号，在T2WI上呈稍高信号。信号强度与原发灶有关，血管丰富的肿瘤在T2WI上信号较高，病灶周围常有明显水肿，在T2WI上可表现为“晕征”或“灶旁水肿征”[15]，坏死的肿瘤中心在T2WI上形成明显的高信号，构成典型的“牛眼征”。

4.2DWI(水分子扩散加权成像) 可以明确的检测出活体组织内水分子布朗运动的水平，提高病变检出率，提供鉴别诊断信息。MRI一般呈长T1,长T2，DWI呈高信号，不同组织来源的肿瘤之间ADC值有统计学差异。

4.3MRI增强扫描

肝脏增强扫描，造影剂一共分为四种类型:第一类，分布于细胞外间隙或间质间隙，例如Gd-DTPA；第二类，分布于网状内皮细胞系统，例如巨噬细胞-单核细胞吞噬系统，如SPIO；第三类，肝细胞选择性的，例如Mn-DPDP；第四类，血管壁或血池性MR造影剂，例如USPIO[16]。新型干细胞特异性对比剂Gd-EBO-DTPA，普美显，是在原有Gd-DTPA，马根维显的基础上加入亲脂性EBO基团，因此除了非特异性的细胞外对比性质，还能进一步被肝细胞特异性摄取，部分由胆道系统排泄，具有独特的代谢特点[17]。

肝脏转移瘤细胞不具备正常的肝细胞功能，因此不能正常摄取普美显，增强后，肝细胞在特异期表现为无强化，为低信号，而正常肝组织强化明显。有利于小病灶的显示，尤其是小转移癌[18]。有文献记载，磁共振平扫加增强对小病灶的敏感度可高达94%，阳性预测值可达97.3%[19]。

5 小结

随着科学的不断进步，科研的不断深入，我们研发出新的造影剂，Gd-EBO-DTPA，能够从细胞代谢层面进行甄别肿瘤细胞，从而大大提高了诊断阳性率，并且能谱CT的逐步应用，从定位、定性这两个层面又为我们提供了更丰满的诊断依据，这对于癌症患者而言早期发现，早期诊断，早期治疗，不仅仅能提高治愈率，降低死亡率，而且也可以改善其生活质量。