临床表现为八个半综合征的脑桥梗死1例报告

2018-01-18马灿灿张熙斌

中风与神经疾病杂志 2017年12期

马灿灿，徐耀，张熙斌

一个半综合征(one-and-a-half syndrome)合并同侧第七对颅神经受损称为八个半综合征(eight-and-a-half syndrome)，属临床上较为罕见的脑干综合征，国内外鲜有报道，现将我院诊治的临床表现为八个半综合征的脑桥梗死1例报道如下。

1 临床资料

患者，男，57岁，因“头晕伴复视5 d”于2017年4月20日入院。患者于5 d前无明显诱因出现头晕，向远处看有复视，左眼闭合不全，左侧口角歪斜，言语欠清，行走不稳，无视物旋转，无恶心呕吐，无黑曚，时有右手麻木，无饮水进食呛咳，无意识障碍及大小便失禁。外院头部CT见多发缺血灶，心电图示心房颤动，诊治不详，拟“脑干梗死”收治我科。既往有高血压病，规律口服常降片、卡托普利片；有糖尿病，皮下注射门冬胰岛素30 r；有心包积液和心房颤动，口服地高辛、拜阿司匹林。查体：Bp178/80 mmHg，神清，言语欠清，双侧瞳孔d=3 mm，对光反射灵敏，向左侧水平注视时左眼外展障碍，右眼内收障碍；向右侧水平注视时左眼内收障碍，右眼外展正常伴水平眼震，双眼上视、下视无受限，辐辏反射正常(见图1)，左侧额纹及鼻唇沟变浅，左眼睑闭合不全，示齿口角右歪，双侧软腭对称，咽反射正常，伸舌居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率76次/分，律不齐，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及明显器质性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢肌力及肌张力正常，双侧腱反射正常，指鼻试验和跟膝胫试验阴性，双侧病理征阴性。入院后辅助检查：血常规、感染性标志物、凝血常规均未见异常，空腹葡萄糖12.78 mmol/L，糖化血红蛋白HBA1c 8.5%，尿酸417 μmol/L，甘油三酯1.88 mmol/L，总胆固醇4.08 mmol/L，低密度脂蛋白2.30 mmol/L，血同型半胱氨酸17.0 μmol/L，癌胚抗原4.80 ng/ml，尿蛋白质()，尿微量白蛋白2139.00 mg/L，24 h尿蛋白定量1.03 g。头部MRI(见图2)(2017年4月21日)：DWI见桥脑急性梗死灶，双侧额顶叶皮质下、放射冠区、基底节区及桥脑多发缺血灶及腔隙性梗死灶，老年脑改变，室周脑白质变性，ASL见双侧枕叶灌注稍减低。CTA(见图2)(2017年4月27日)：右侧椎动脉颅内段纤细，未见明显狭窄。颈部血管彩超：双侧颈总动脉阻力指数增高，左侧颈动脉单发斑块(不均质扁平斑块7.0×2.5 mm)，右侧椎动脉管径纤细。TCD：右椎动脉颅内段纤细，未见明显狭窄。双下肢血管彩超：左、右下肢所见动脉及静脉未见明确异常。心脏彩超：左室顺应性减低，二尖瓣及三尖瓣轻度返流，少量心包积液。心电图：心房扑动(呈3∶1下传心室)，T波改变。动态心电图：心房颤动，偶发室性早搏。诊断：急性脑桥梗死，心房颤动，高血压病，2型糖尿病，高同型半胱氨酸血症，2型糖尿病肾病。给予抑制血小板聚集、调脂稳定斑块、改善微循环、营养神经、促进脑细胞代谢、降压、降糖、降同型半胱氨酸、护肾减少蛋白尿等治疗，因心房颤动于治疗第5天将拜阿司匹林抗血小板替换为华法林抗凝，并监测INR。治疗第10天患者头晕及复视症状改善出院，仍有左侧周围性面瘫，眼球活动无明显改善(左眼内收、外展障碍，右眼内收障碍)。出院后继续口服抗凝、调脂稳定斑块、降压降糖等药物，并辅以针灸治疗。3 m后门诊随访，患者左侧周围性面瘫改善不明显，眼球活动明显好转(左眼外展和右眼内收充分，左眼内收活动范围较前增大)，继续门诊随访中。

a：原始眼位；B：向左侧水平注视时左眼外展障碍，右眼内收障碍；C：向右侧水平注视时左眼内收障碍，右眼外展正常；D、E：双眼上视、下视无受限

图1 患者眼球活动图

2 讨论

一个半综合征由Fisher[1]于1967年首次报道，为脑桥旁正中网状结构(parapontine reticular formation，PPRF)和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束(median longitudinal fasiculus，MLF)同时受累所致。临床表现为：(1)病灶侧眼球不能外展、内收；(2)病灶对侧眼球不能内收但能外展，外展时多伴有水平眼震；(3)两眼垂直运动及辐辏反射正常。定位于脑干PPRF或外展神经核水平。八个半综合征由Eggenberger[2]于1998年首先命名，为脑桥被盖下部PPRF的和MLF毗邻面神经及面神经核受累所致，临床表现为一个半综合征合并同侧周围性面瘫，一般不会出现意识障碍(病变部位在脑桥被盖下部，未累及上行网状激活系统)，眼球垂直运动与辐辏反射正常(未损害上丘及辐辏反射通路)，MRI见同侧脑桥被盖部病变，具有重要的临床定位意义，定位累及脑桥旁网状结构、内侧纵束、面神经及纤维。最常见的病因是缺血性脑血管病和脱髓鞘[3]，尤其以桥脑被盖部的腔隙性梗死最为常见，也见于脑出血、多发性硬化、颅内肿瘤、脑干结核瘤、血管炎等[4～6]。腔隙性脑梗死主要的危险因素有长期吸烟酗酒、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动、高同型半胱氨酸血症等，其发病机制和危险因素密切相关，多发性腔隙性梗死发病机制与大动脉闭塞性疾病、心源性栓塞关系密切，而单发腔隙性脑梗死患者尽管有心房颤动，可能仅为巧合共同存在，仍考虑其发病机制为小动脉或小血管疾病[7,8]。

本例患者急性起病，有多种卒中的危险因素，临床表现为头晕、眼球水平运动障碍、复视，神经系统检查符合八个半综合征，排除其他病因，经头部MRI证实为左侧脑桥被盖部急性梗死，故诊断明确。患者有糖尿病病史，须与糖尿病性眼肌麻痹相鉴别，糖尿病可以出现缺血性眼肌麻痹，多累及动眼神经，表现为单眼不全眼肌麻痹，很少双侧受累，结合MRI见急性脑桥梗死灶，故不考虑为糖尿病性眼肌麻痹。本例患者虽然有心房颤动，但MRI上仅有单发急性脑桥梗死灶，无其他部位急性病灶，故是否为心源性栓塞尚不能完全肯定，CTA见右侧椎动脉颅内段纤细，未见斑块及狭窄，故不考虑为大动脉闭塞性疾病，因此我们推测本例患者发病机制为高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症等共同作用导致椎基底动脉的深穿支血管病变或小血管病变。本例患者在住院期间依据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[9]进行个体化的治疗，给予抗血小板、调脂稳定斑块、控制危险因素(降压、降糖、降同型半胱氨酸)等。并根据指南建议，所有不存在禁忌证的高风险房颤患者(CHA2DS2-VASc评分≥2分)都必须接受血栓预防的治疗，本例患者CHA2DS2-VASc评分为4分，权衡出血风险后启动华法林抗凝进行卒中二级预防。八个半综合征预后较好，3 m随访时患者仍有轻度周围性面瘫，但因未行面神经肌电图检查，无法客观的判断面瘫预后情况，患者眼球活动好转，双眼向左侧注视运动充分(左眼外展和右眼内收恢复)，仅遗留左眼内收受限，进一步证实病变累及脑桥PPRF和同侧MLF，而与动眼神经核团无关。

典型的八个半综合征在临床上不多见，详细的神经系统检查有助于精确定位，综合病情及辅助检查进行定性。同时遵循最新指南及时评估脑梗死的病因、危险因素及发病机制，指导临床进行规范化个体化治疗及二级预防，患者随访依从性较好，密切监测INR，无出血性事件和缺血性卒中复发。

[1]Fisher CM.Some neuro-ophthalamological observations [J].J Neurol Neurosurg Psychiatery,1967,30(5):383- 392.

[2]Eggenberger E.Eight-and-a-half syndrome:one-and-a-half syndrome plus cranial nerve Ⅶ palsy[J].J Neuroophthalmol,1998,18(2):114-116.

[3]Kong WY,Tan YQ,Sia CH.Adding up cranial nerves to localize the lesion:eight-and-a-half syndrome[J].QJM,2016,109(9):627-628.

[4]van Toorn R,Schoeman JF,Donald PR.Brainstem tuberculoma presenting as eight-and-a-half syndrome[J].Eur J Paediatr Neurol,2006,10(1):41-44.

[5]Keane JR.Internuclear ophthalmoplegia:unusual cases in 114 o f 410 patients[J].Arch Neurol,2005,62(5):714-717.

[6]Wanono R,Daelman L,Maarouf A,et al.Eight and a half plus syndrome as a first presentation of multiple sclerosis[J].Rev Neurol,2014,8/9:553-554.

[7]Park YS,Chung PW,Kim YB,et al.Small deep infarction in patients with atrial fibrillation:evidence of lacunar pathogenesis[J].Cerebrovasc Dis,2013,36(3):205-210.

[8]Wardlaw JM,Doubal FN,Eadie E,et al.Little association between intracranial arterial stenosis and lacunar stroke[J].Cerebrovasc Dis,2011,31(1):12-18.

[9]中华医学会神经病学分会脑血管疾病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.