以脊髓病变为主症的神经型布氏杆菌病3例病例分析

李 燕， 杨 宇， 杨 光， 李 秋， 陈嘉峰， 张海宁

布氏杆菌病是一种人畜共患的传染-变态反应性疾病，可累及全身多系统，若累及神经系统则称为神经型布氏杆菌病(neurobrucellosis，NB)。NB发病率较低，主要为脑膜炎，脊髓炎相对少见，又因其缺乏特异性，给临床诊断带来困难，易漏诊、误诊。现将我院神经内科2005年-2017年收治的3例以脊髓病变为主症的NB报道如下。

1 临床资料

例1,男性，55岁，因“腹胀、尿痛、肢体无力、走路不稳2 m，加重1 w”入院，患者于2 m前无明显诱因出现腹胀、尿痛，病程中间断性周身乏力、腰痛，有肢体无力，走直线不能，无发热，1 w前上述症状加重。查体：四肢肌力4级，关节位置觉差，轮替试验差，Romberg征阳性,痛觉查体平面不确切。辅助检查：胸椎MRI平扫：颈6-胸12椎体水平脊髓内长T1、长T2异常信号，压脂像呈高信号(见图1)。胸椎MRI增强：颈7-胸10椎体水平脊髓后缘异常强化影(见图2)。血布鲁氏菌平板凝集试验：弱阳性，布鲁氏菌试管凝集试验：1∶100，血常规、肿瘤标志物、风湿免疫、结核、微生物等相关血液检验未见异常。腰穿：压力200 mmH2O，微黄透明，蛋白3.1 g/L(0.15～0.45 g/L)，葡萄糖2.46 mmol/L(2.3～4.1 mmol/L)，氯115 mmol/L(119～129 mmol/L)，潘氏反应()，白细胞81×106/L(0～8/L)，96%淋巴细胞，4%单核细胞，免疫球蛋白lgG 248 mg/L(0～34 mg/L)，CSF布鲁氏菌PCR定量、培养阴性，结核抗体、TORCH病毒抗体阴性，寡克隆带和AQP4阴性。进一步追问病史，其子家中养羊，诊断为NB。抗布病及激素治疗1 w后复查腰穿：压力150 mmH2O，微黄透明，蛋白2.17 g/L，葡萄糖4.27 mmol/L，氯125.3 mmol/L ，潘氏反应()，白细胞260×106/L，96%淋巴细胞，4%单核细胞。出院后于当地医院继续抗布病治疗，治疗23 d后血布氏杆菌转阴，腰穿：压力不详，微黄透明，蛋白1.3 g/L，葡萄糖2.95 mmol/L，氯118 mmol/L，潘氏反应(+)，白细胞68×106/L，84%淋巴细胞，16%中性粒细胞。治疗44 d复查胸椎MRI平扫：胸4-11椎体水平脊髓内可疑异常信号(见图3)，与上次胸椎MRI相比异常信号明显减少。电话随访，现患者行走正常，排尿正常，偶有腹胀，已正常上班。

例2,男，25岁，因“左侧肢体麻木伴无力4.5 m，双下肢无力9 d”入院。患者于入院4个半月前无明显诱因出现左侧肢体麻木(呈蚁走感)、活动不灵，病情逐渐进展，入院前9 d出现双下肢无力，不能站立，并出现尿、便失禁。病程中发热及夜间盗汗，间断性腰背部疼痛，体温最高达39.7 ℃。既往曾诊断为布氏杆菌病，中药治疗后血布氏杆菌转阴，家中养羊。入院查体：双上肢腱反射减弱，双下肢肌力0级，腱反射消失，双侧Babinski征、Chaddock征阳性，T6水平以下感觉消失，项强4横指。辅助检查：胸椎MRI平扫：胸2-11椎体水平脊髓内条状长T1、长T2异常信号，压脂像呈高信号。胸椎MRI增强：胸1-12椎体水平脊膜增厚并强化，胸6-11椎体水平脊髓及椎管内异常强化信号，考虑炎症可能性大。腰椎MRI平扫：胸11、12椎体水平脊髓内长T1、长T2异常信号，压脂像呈高信号。腰椎MRI增强：胸11、12椎体水平脊髓及椎管内异常强化影及所示腰骶椎水平脊膜增厚并强化，考虑炎症可能性大。血清布氏杆菌平板凝集试验：阳性，血清布氏杆菌试管凝集试验:1∶200，布氏杆菌定量PCR(血+脑脊液):弱阳性。结核抗体、结核T斑点(血+脑脊液)阴性，余血液相关检查指标均未见明显异常。腰穿：压力200 mmH2O，蛋白37.2 g/L(呈胶冻状)，葡萄糖4.8 mmol/L，氯98.8 mmol/L，潘氏反应()，免疫球蛋白lgG 53.1 mg/L，白细胞310×106/L，60%淋巴细胞，40%嗜中性粒细胞，CSF细菌、真菌、结核菌涂片及培养阴性，诊断为NB。抗布病及激素治疗10 d后复查腰穿：压力150 mmH2O，蛋白54.2 g/L，糖5.4 mmol/L，氯107.9 mmol/L，白细胞62×106/L，94%淋巴细胞，6%单核细胞。出院后电话随访，患者服用药物1 y，复查血布氏杆菌凝集试验、布氏杆菌PCR定量(血+脑脊液)为阴性。出院后康复治疗5 m后可正常行走、干农活，无感觉障碍，尿便正常，大约1年半后患者再次出现肢体无力，需拄双拐行走，双下肢痛温觉减退。

例3,男，17岁，因“腰背部疼痛、双下肢无力9 d，排尿困难7 d”入院。患者于入院前9 d无明显诱因出现双下肢及腰背部疼痛，伴双下肢无力，呈持续性，入院前7 d出现排尿困难，入院前3 d病情加重。病程中有发热、乏力，最高体温达38.5 ℃。既往羊、鹿接触史(家中养羊、鹿)。入院查体：双下肢肌力0级，肌张力减低，腱反射未引出，T10以下痛温觉减退，关节位置觉差，项强3横指。辅助检查：颈椎MRI平扫：颈2-6椎体水平脊髓内稍长T1、长T2异常信号，压脂像呈高信号，考虑脊髓炎可能性。胸椎MRI平扫：胸3-12椎体水平脊髓内节段性稍长T1、长T2异常信号，压脂像呈高信号，考虑脊髓炎可能性(见图4)。腰椎MRI平扫：L1水平脊髓形态及信号改变，考虑脊髓炎可能性。血布鲁氏菌平板凝集试验阴性，布鲁氏菌试管凝集试验1∶25，血布鲁氏菌PCR定量28000 copice/μl，TORCH病毒抗体、结核抗体、结核T斑点(血+脑脊液)均阴性。腰穿：压力150 mmH2O，蛋白1.37 g/L，糖正常，氯135.9 mmol/L，潘氏反应(+)，白细胞408×106/L，96%淋巴细胞，3%嗜中性粒细胞，1%单核细胞，免疫球蛋白lgG 164 mg/L，诊断为NB。抗布病及激素治疗13 d后复查腰穿：压力110 mmH2O，蛋白0.65 g/L，氯131.7 mmol/L，白细胞21×106/L，免疫球蛋白lgG72.8 mg/L。治疗2 m后复查胸椎MRI平扫：未见异常信号。出院后电话随访，患者服用药物半年，肢体肌力5级，无感觉障碍，排尿恢复正常，已正常上学。

2 讨 论

布氏杆菌是一种微小的革兰阴性胞内寄生菌，根据其对宿主的嗜好性可分为猪、牛、羊、犬、绵羊附睾、沙林鼠种布鲁氏菌6个种及20 个型[1]。我国内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省和新疆维吾尔自治区等地方为高发区，主要以羊种和牛种为主，其中以羊种侵袭力最强。布氏杆菌病临床表现多种多样，主要表现为发热、乏力、多汗、关节疼痛，而神经系统的症状可为该病的唯一表现，也可是该病多系统症状中的一个，其全球范围内发病率为1.7%～10%[2],病死率为0%～7%[3]。目前对于NB的发病机制尚不清楚，对吞噬细胞或内皮细胞的侵犯可能是导致中枢神经系统感染的机制之一[4]。布氏杆菌进入人体后先被吞噬细胞所吞噬，延淋巴管到达局部淋巴结，之后再向全身扩散。有研究[5]表明，已感染布氏杆菌的单核细胞或淋巴细胞能抵抗细胞凋亡，延长了受感染细胞的生存时间，增加中枢神经系统感染的危险。另外，布氏杆菌尚可通过直接细菌感染或内毒素引发炎症免疫反应致使神经系统损伤。

NB主要累及周围神经，中枢神经系统较少受累[6]，主要表现为脑炎、脑膜炎[7]，脊髓病变少见。孙菊萍[8]等报道了1例以脊髓病变为主要表现的布氏杆菌病，病例中患者影像学改变较轻，但有明显的神经系统症状，而本文3例患者影像学均表现为脊髓长节段多发异常信号。宋秀娟[9]等报道过1例脊髓型布氏杆菌病，病例中患者亦出现胸2-11椎体水平脊髓内异常信号，与此相符，提示临床症状与影像学表现并不存在平行关系。本文例2、例3患者病程中均有发热、乏力、盗汗等全身症状，相对容易诊断，而例1中患者以腹胀和尿痛为主述，症状不典型，且病程中始终无发热，容易漏诊、误诊，所以临床遇到脊髓炎性改变的病例，应追问流行病学接触史，考虑布氏杆菌感染的可能。

目前NB的诊断标准[2]相对明确：(1)与布氏杆菌有直接或间接接触;(2)出现神经系统功能缺损;(3)疾病早期脑脊液细胞数、蛋白轻度增多，糖、氯正常，后期脑脊液细胞数、蛋白中度增加，糖、氯下降;(4)血清凝集试验阳性，脑脊液中发现布氏杆菌抗体或血、脑脊液中分离出布氏杆菌;(5)抗布病治疗后临床症状改善;(6)神经系统影像学改变。本文3例均符合NB诊断标准，但3位患者抗布氏杆菌病治疗后复查腰穿，其中1例蛋白升高，1例细胞数升高，提示脑脊液蛋白、细胞数不能作为评估短期内治疗效果的可靠指标。3例患者随着抗布氏杆菌治疗临床症状均有明显好转，以临床症状改善来评价治疗效果较为可靠。例3患者病情较例1严重，但其脑脊液改变较轻，提示临床症状与脑脊液蛋白等无明显的平行关系，查阅文献报道尚未发现与临床症状相关性指标。

回顾3例的诊治经过，其临床表现、实验室检查及影像学检查均无特异性，虽然血清等标本中分离出布氏杆菌是诊断布氏杆菌病的金标准，但其培养阳性率不足50%，NB其阳性率更低，故患者血或脑脊液的凝集试验阳性有助于与其他中枢神经系统疾病相鉴别[10]。脊髓病变为主的NB需与结核性脊髓炎、脊髓血管畸形及多发性硬化等相鉴别：(1)结核性脊髓炎：髓内结核罕见，发病率占全身结核的0.02‰[11]，多由其他部位(主要为肺)的结核杆菌经血液或脊柱直接侵犯导致，出现进行性加重的脊髓横贯性损害。脑脊液蛋白轻、中度升高，白细胞数轻度增多，以单核细胞为主。MRI表现为脊髓轻度肿胀，边界模糊，增强扫描病变无明显强化[12]，可伴脊柱骨质破坏。其临床表现、影像学及脑脊液特点与布氏杆菌病相似，需结合血、脑脊液结核抗体、结核T斑点试验、布鲁氏菌凝集试验或PCR定量、流行病学接触史相鉴别。(2)脊髓血管畸形：该病发病率占脊髓疾病的2%～4%[13]，脊髓血管造影是其临床诊断的金标准。可出现疼痛、运动障碍、感觉障碍和尿便障碍，病变多位于胸腰段，以脊髓背侧多见，MRI可显示畸形血管特征性的快速流空现象和畸形血管远端髓内长T1、长T2信号改变，需结合临床表现、影像学、脑脊液改变及诊治经过相鉴别。(3)多发性硬化：多亚急性起病，具有时间和空间多发性，可累及脊髓出现相应临床症状。脑脊液细胞数可轻度增高，多在15×106/L左右，很少超过50×106/L，脑脊液蛋白正常或轻度升高，降低者很少。Zeman等[14]认为细胞数大于33.3×106/L时应谨慎诊断多发性硬化。寡克隆区带阳性是其重要特征，其阳性率可达95%，Shan[15]等认为阴性时诊断要谨慎。根据寡克隆区带阴性，脑脊液改变特征，结合患者的病史及布氏杆菌凝集试验结果，可与多发性硬化相鉴别。

对于NB的治疗观点较为统一，多采用多西环素(100 mg，2/d，静点)和利福平(600 mg，1/d，口服)二联用药或在二联用药基础上加用头孢曲松钠(2 g，2/d，静点)的三联用药，而盐酸环丙沙星、复方新诺明及链霉素可作为二线用药。有文献报道[16]糖皮质激素也可用于NB的治疗，如本文中3例均使用激素治疗，例1患者应用甲强龙冲击治疗，例2、例3患者应用地塞米松，症状都有明显好转，其主要作用在于减少炎症反应，改善血脑屏障的通透性，但具体疗程及用量尚未有规范化指导意见。对于NB的治疗时间无统一意见，世界卫生组织推荐抗NB治疗不少于6 w，有些学者认为疗程不应短于8 w，亦有文献报道疗程不应少于4 m[6]，需根据患者病情及相关辅助检查结果综合分析。NB预后一般较好，但其复发率高达5%～10%[6]，可留有严重后遗症。

NB临床表现多样、缺乏特异性，临床医生应提高对本病的认识，对有流行病学接触史者应完善相关病原学检查，早期规范治疗，最大程度地改善预后。

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图1 例1患者治疗前胸椎MRI平扫：颈6-胸12椎体水平脊髓内条状长T2异常信号;图2 例1患者治疗前胸椎MRI增强：颈7-胸10椎体水平脊髓后缘见迂曲条片状异常强化影;图3 例1患者治疗44 d后胸椎MRI平扫：胸4-胸11椎体水平脊髓内可疑异常信号;图4 例3患者治疗前胸椎MRI平扫：胸3-胸12椎体水平脊髓稍增粗，其内见条片状、界限不清长T2信号