逆向半回收-改良的Solumbra取栓术治疗急性颈内动脉分叉部闭塞8例报告

陈忠军， 范铁平， 赵旭生， 李 迪

急性颈内动脉分叉部闭塞是急性缺血性脑血管病中较为严重的一种类型，脑梗死范围常常累及整个大脑中动脉及大脑前动脉供血区域，静脉溶栓血管再通率低，仅为10%左右,具有较高的致残率和致死率[1～3]。尽管2015年MR CLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、EVASCAT及EXTEND等随机对照研究结果显示血管内取栓技术能提高血管再通率，降低患者的致残率，并改善患者远期预后，急性大血管闭塞血管内治疗也得到了指南的一致推荐[4,5]，然而对于颈内动脉末端闭塞血栓负荷量大、再通难度大、手术耗费时间长、疗效差、缺少高效的再通方法[6,7]。因此我们尝试用逆向半回收-改良的Solumbra治疗颈内动脉末端闭塞，并回顾性分析此类患者的临床资料，评估其安全性及有效性。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2016年9月-2017年4月大连市中心医院采用逆向半回收-改良的Solumbra取栓术,治疗急性颈内动脉分叉部闭塞取栓患者的临床资料(见表1)。纳入标准：发病6 h内的前循环脑梗死，其中发病4.5 h内首选静脉溶栓；NIHSS评分≥8分；头部CT除外脑出血；造影证实为责任血管为颈内动脉分叉部闭塞、病变侧大脑前动脉存在；溶栓后桥接机械取栓；签署知情同意书。

1.2 方法 患者局麻，穿刺股动脉后留置8F动脉鞘。在病变侧颈内动脉起始部留置8F导引导管或6F长鞘，跟进5F Naiven中间导管至导引导管或长鞘头端，尝试使用0.356 mm(0.014英寸)微导丝辅助Rebar18先通过闭塞段血管超选至MCA的闭塞以远段，跟进5F Naiven中间导管虹吸段，微导管造影确认闭塞段远端。然后6/30 mm Solitaire AB取栓支架，覆盖闭塞段，撤出微导管。保留Solitaire AB取栓支架5～10 min后，替代直接拉支架进中间导管，Naiven被跟进接触闭塞处近端，即取栓支架被Naiven导管部分回收(见图1)，继续回撤支架，同时并使用50 ml注射器于导引导管及Naiven中间导管进行负压回抽，将支架完全回撤至Naiven中间导管后，维持负压回抽状态下将Naiven中间导管撤出体外。确认支架、Naiven中间导管有无血栓，导引导管内无血栓。术后即可造影观察血管状态情况，再通成功标准定义为血流至少达到改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebralinfarction)2b级。所有操作在发病后8 h内完成。

1.3 术后处理 术后患者收入卒中监护病房进行监护；严格控制血压，血压控制在<140/90 mmHg，同时避免血压过低；溶栓24 h后复查头部CT，如无出血加用抗血小板聚集或抗凝药物。

1.4 术后2 w和3个月进行NIHSS评分及改良Rankin量表(modified Rankin score，mRS)评分。

2 结 果

2.1 血管再通情况 8例患者经取栓后，7例患者血流达到2b级～3级，1例未再通，再通成功比例为80%。所有取栓支架均可见附着血栓。穿刺到再通时间为45～89 min，平均为(62.71±14.66)min。

2.2 临床结局 术后2 w NIHSS评分为1～31分，平均为(14±10.07)分；mRS 为0～6分。随访3个月内无新发卒中。

图1a：6/30 mm Solitaire AB支架，覆盖闭塞段，撤出微导管；b：Naiven被跟进接触闭塞处近端，即取栓支架被Naiven导管部分回收；c：左侧颈内动脉末端闭塞；d：使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技术后再通

表1 患者临床资料

3 讨 论

急性颈内动脉末端闭塞预后极差，虽然目前多项研究表明支架取栓或直接抽吸取栓能够改善其预后，但仍面临挑战[8,9]。本研究使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技术，联合使用Solitaire AB取栓及Naiven中间导管抽吸血栓，结果显示，此方法能提高血管再通率，缩短再通时间。

颈内动脉末端分叉部闭塞,往往血栓负荷量大，需要多次取栓或联合其他治疗才能再通，且再通率低、手术时间长。本研究通过使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技术获得87.5%的血管再通率，远高于单纯使用Solitaire所获得的68.9%的血管再通率[10]；略高于Lee等[8]使用的Solitaire和Pneumbra所获的80%、Lapergue[10]等采用ADAPT技术所获得的82.3%的血管再通率。与李子付等[11]使用Y形双支架获得的85.7%的血管再通率较为接近。而且取栓操作次数1～2次，平均为1.375次，从穿刺到血管再通时间平均为(62.71±14.66)min，也接近于其他取栓方法所耗费的时间。

在颈内动脉末端取栓的过程中，由于其特殊的分叉结构，血栓可能向大脑前动脉发生移位或逃逸，这造成了此处取栓的困难。采用双支架取栓或血管成型术同样可以治疗颈内动脉末端闭塞，双支架技术可能导致支架缠结、可能对动脉粥样硬化性血管壁造成损伤等，在存在局部狭窄的患者中并不适用。血管成型术更适合于存在原位重度狭窄的患者，对于心源性栓塞有效性缺乏证据。

本研究使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技术，Naiven中间导管高到位、大孔径、近距离回吸，缩短回拉距离，局部产生负压回吸，可以降低血栓逃逸风险、从而提高血管再通效率。Solumbra取栓技术多用于大脑中动脉闭塞的机械再通中，用于颈内动脉末端闭塞较少，本研究样本例数小，结果仅供参考，在后续的研究中我们将继续评估。

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