影响脑梗死患者阿司匹林抵抗的随访研究

于 杨, 王仲坤， 脱 淼

缺血性脑卒中具有较高的致残率和致死率,其二级预防越来越得到重视。阿司匹林作为脑梗死二级预防指南推荐药,应用越来越广泛[1]。部分患者即使常规服用阿司匹林仍继续经受缺血性心脑血管事件,称为阿司匹林抵抗(AR)[2]。研究显示AR在脑梗死的发生及复发中起重要作用[3]。AR发生机制尚不明确,患者服药依从性对AR的影响结论尚不统一,本次研究针对本院脑梗死患者阿司匹林服药依从性进行随访研究,探讨其与AR的关系及影响依从性的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2015年3月-2016年9月入住青岛大学附属医院神经内科脑梗死患者451例。入组标准：(1)符合脑梗死诊断标准[4],并经头部CT或MRI证实；(2)首次发生脑梗死；(3)服用阿司匹林100 mg>7 d；(4)出院时恢复较好,可以自主服药；(5)出院时血压、血糖、胆固醇、低密度脂蛋白等控制在正常范围内；(6)在院检测AA抑制率≥50%；(7)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)同时合并出血；(2)血小板计数异常；(3)急性栓塞；(4)存在意识障碍、精神异常、失语等不能配合者；(5)合并严重的心、肝、肾等疾病史；(6)同时应用其他抗血小板或是抗凝药物；(7)存在严重胃肠疾病影响阿司匹林吸收者。

1.2 方法

1.2.1 血小板抑制率检测 运用血栓弹力图(Thrombelastograghy,TEG)技术,测定患者血小板抑制率,抽取静脉血4 ml分别置入枸橼酸盐和肝素试管中,2 h内完成血小板抑制率的检测。TEG检测仪器为美国Haemoscope生产的TEG 5000。使用试剂包括高岭土、P物质、花生四烯酸(AA)。AA诱导的AA抑制率<50%为阿司匹林抵抗(AR)；AA抑制率≥50%为阿司匹林敏感(AS)[5]。

1.2.2 患者依从性调查 患者住院时间起,至患者再次发生脑梗死或其他血管事件、死亡、失访为终点,每月由专门人员采取电话随访或门诊随访一次,共计随访12个月,随访结束时对患者再次进行AA抑制率及生化指标检测,应用Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)对患者依从性进行评估。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件进行分析,正态分布计量资料采用独立样本t检验,非正态分布计量资料采用秩和检验,计数资料采用χ2检验,采用多因素Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果 共纳入451例患者,其中拒绝随访11例,失访8例,死亡3例,余429例。经过血栓弹力图复测结果分组,阿司匹林抵抗(AR)52例12.12%；阿司匹林敏感(AS)377例87.88%。两组一般资料高血压、糖尿病相比差异有统计学意义(P<0.05),依从性对比AR组明低于AS组(P<0.05),复发率AR组高于AS组(P<0.05)(见表1)。

2.2 将可能对AR有影响的高血压、糖尿病及依从性纳入多元Logistic回归分析 发现糖尿病,依从性依然是AR的独立危险因素(见表2)。

2.3 根据依从性将患者分组 依从性良好组154例35.89%;依从性较差组275例64.11%。两组比较文化程度、独居、收入、疾病了解等差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.4 将影响依从性的因素纳入多元Logistic回归分析 文化程度、月收入、疾病了解、医疗费用支付方式是影响患者依从性的独立危险因素(见表4)。

表1 AR和AS组临床资料及依从性比较

表2 影响AR因素的多元Logistic回归分析

表3 依从性良好组与依从性较差组相关因素比较

表4 影响依从性相关因素多元Logistic回归分析

3 讨 论

阿司匹林抵抗(AR)的发生是一种多因素相互作用的结果,其中患者依从性一直备受关注。Kenneth等研究显示,不良的依从性可能是冠心病患者阿司匹林抵抗和疾病复发的重要影响因素[6]。经研究主要集中于心血管疾病患者中,对于脑梗死患者研究较少,我们研究在脑梗死患者中得到相似结论,在院期间对阿司匹林敏感的脑梗死患者出院后随访12 m,有52例患者出现AR占12.12%,其中只有11例患者有很好的依从性,41例患者依从性差,两组之间差异有统计学意义(P<0.05),说明依从性差是AR发生的危险因素,进一步将AR的相关影响因素纳入多元Logistic回归分析，发现依从性差是AR发生的独立危险因素。Eduard等研究显示阿司匹林抵抗和依从性差均是可以提高心脑血管疾病的发生和复发率,但依从性差可以增加AR的发生,更需得到重视[7]。Tantry等对223例心血管病患者进行血小板功能检测,发现8例存在AR,其中7例患者为正规服用阿司匹林,纠正患者正规服用阿司匹林后,重新检测,7例患者全部转变为AS[8]。本研究结果与其相仿,429例AS患者中,275例未正规服用阿司匹林,重新进行血小板功能检测,41例发生AR。说明抗血小板药物依从性差可能是阿司匹林抵抗的一个重要原因。

研究已经证实,AR是心脑血管疾病发生和复发的危险因素[9]。一项荟萃分析表明AR可以增加血管性闭塞疾病的发生率,而这些风险的发生是那些没有遵医嘱服用药物的患者[10]。我们的数据支持这一观点,依从性差组复发率高于依从性好组(P<0.05),依从性差是脑梗死复发的危险因素,同时依从性差可以引起AR,二者相互促进,增加脑梗死的发生及复发风险。患者依从性差是普遍存在的现象,瑞典的一项队列研究表明缺血性脑卒中患者出院2 y内抗血小板聚集药的使用率为63.7%[11]。我国一项研究显示,出院1 y内约有66.0%的患者可以继续坚持服用抗血小板聚集药物[12]。我们的研究显示依从性良好组154例占35.89%;依从性较差组275例占64.11%。单因素分析9项指标是影响患者依从性的相关因素,进一步将相关因素纳入多元Logistic回归分析发现文化程度低、收入低、自费比例大、对疾病了解少是患者依从性较差的独立危险因素。国内有研究显示,影响缺血性卒中二级预防依从性的因素主要包括患者自身因素、疾病与治疗状况以及医患关系3部分[13]。另一研究显示,年龄、教育程度、认知功能、血管性共病多少、日常生活能力等影响患者对二级预防用药的依从性[14]。我们的研究也发现相似的问题。影响依从性的因素非常复杂,来自个人、家庭、社会、医院等方方面面,因此了解患者二级预防依从性现况,并结合循证的方法归纳其影响因素,分析其与依从性的相关程度,从而为社区、家庭落实二级预防措施提供干预的靶点,应该引起重视。

综上,AR是脑梗死发生及复发的危险因素,患者服药依从性差是发生AR的独立危险因素；文化程度低、收入低、自费比例大、对疾病了解少是患者依从性较差的独立危险因素。因此需加强对患者宣教及给予适合患者经济的合理治疗方案,提高患者依从性,达到有效二级预防的目的。

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