徐荣谦教授儿科望鼻诊治儿童鼻炎的经验总结

2018-01-17蔡江伍利芬徐荣谦

中国医药导报 2018年30期

蔡江伍利芬徐荣谦

[摘要] 目前儿童鼻炎的发病率逐渐上升，可能与环境因素关系密切，但因患儿自身较难描述症状，家长不易发现，往往延误病情。徐荣谦教授认为鼻炎尤其是过敏性鼻炎，可谓是儿童咳嗽变异性哮喘、哮喘发病的前驱，所以治疗鼻炎对于预防哮喘发病有重要意义。鼻乃肺之窍，小儿肺系疾病多，故望鼻窍十分重要。儿童传统的中医望诊，常常只局限于望神色、望形态、察目望舌苔、察鼻形及鼻腔分泌物等，徐荣谦教授对于儿童呼吸系统疾病的望诊，尤为重视对儿童鼻腔内部的望诊，提出了独特的“儿童鼻腔望诊法”。本文就徐荣谦教授通过对鼻腔黏膜望诊来分析治疗鼻炎的进展情况进行概述。

[关键词] 鼻炎；鼻腔黏膜；望诊；过敏性鼻炎；治疗进展

[中图分类号] R276.1；R765.21 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0137-05

[Abstract] At present， the incidence of rhinitis in children is increasing gradually， and it may be closely related to environmental factors. However， because children are more difficult to describe symptoms， parents are less likely to find it， and often delay the condition. Professor Xu Rongqian believes that rhinitis， especially allergic rhinitis， is a precursor to the onset of cough variant asthma and asthma in children. Therefore， the treatment of rhinitis is of great significance in preventing the onset of asthma. The nose is the body of the lungs， and there are many diseases in children′s lungs. Therefore， it is very important to look for the nose. The inspection of traditional Chinese medicine in children is often limited to looking at the colors， looking at the form， observing the eyes and looking at the tongue， observing the nasal shape and nasal secretions， etc. In view of the diagnosis of respiratory diseases in children， Professor Xu Rongqian pays special attention to the diagnosis of the internal examination of children′s nasal cavity， and puts forward a special "nasal cavity examination for children". In this paper， Professor Xu Rongqian′s progress in the treatment of rhinitis is summarized by examining the nasal mucosa.

[Key words] Rhinitis； Nasal mucosa； Inspection； Allergic rhinitis； Treatment progress

目前儿童鼻炎的发病率逐渐上升，2011年的调查显示，8个中心城市（西安、武汉、上海、广州、哈尔滨、乌鲁木齐、呼和浩特、成都）的儿童过敏性鼻炎患病率为9.8%[1]。2013年的研究表明，北京城区和郊区3～5岁儿童过敏性鼻炎患病率分别为19.5%和10.8%[2]。此外，研究显示儿童过敏性鼻炎的发生与性别相关，男孩显著高于同年龄段女孩，<2岁儿童的过敏性鼻炎患病率较低，6～12岁儿童相对其他年龄段儿童的患病率较高，部分地区高达20.95%[3]。其可能与环境因素关系密切，但因患儿自身较难描述症状，家长不易发现，往往延误病情。徐荣谦教授从医50余年，一直从事中医儿科临床、科研、教育工作，发扬继承了京城小儿王刘弼臣教授“调肺学术流派”学术思想，在中医儿科基础理论上发展和完善了“少阳学说”。徐荣谦教授根据“天癸的来临与离去的客观现象”提出了体现人生体质特点的“少阳、太阳、夕阳的三阳学说”，并在此基础上，完善了少阳学说理论，强调临床应采取从胆论治与从肺论治相结合的特色医疗，从根本上治疗鼻炎。徐荣谦教授认为，鼻炎尤其是过敏性鼻炎，可谓是儿童咳嗽变异性哮喘、哮喘发病的前驱，所以治疗鼻炎对于预防哮喘发病有重要意义。鼻乃肺之窍，小儿肺系疾病多，故望鼻窍十分重要。

1 徐荣谦教授儿科望鼻学术思想

1.1 治疗鼻炎首应注重肺鼻同治

徐荣谦教授指出，小儿虽阴阳二气皆稚嫩，但阳气占主导地位，充分展现了小儿阳生阴长的“少阳学说”理论核心。其强调临床应采取从胆论治与从肺论治相结合的特色医疗，应用调肺益气、清利鼻窍之法，从根本上治疗鼻炎，正如古人云“攘其外必先安其内”。徐荣谦教授认为，治疗鼻炎首应注重肺鼻同治，不但有利于缓解鼻炎的癥状，更重要的是减轻或杜绝了呼吸道疾病的重症，如支气管哮喘、支气管炎等。

1.2 从肺论治与从胆论治相结合

徐教授采用从肺论治，调肺益气，清利鼻窍，从根本上治疗鼻鼽，攘其外必先安其内，不仅很好地清除了病灶，而且对许多疾病的发生发展进行了阻断，从而避免了滋生变证。此外，徐教授主张采用从胆论治与从肺论治相结合。胆为中正之官，能调节阴阳通达脏腑，胆气升则各脏腑气机通畅，而肺的宣降与气机的升降密切相关[4]。《血论证·脏腑病机论》曰“少阳之气，内行三焦，外行腠理，为营卫之枢机”，说明胆参与全身各个脏腑气机的升降调节。

1.3 小儿肺系疾病多，望鼻窍十分重要

徐荣谦教授认为，鼻炎尤其过敏性鼻炎，可谓是儿童咳嗽变异性哮喘、哮喘发病的前驱，所以治疗鼻炎对于预防哮喘发病有重要意义。鼻乃肺之窍，小儿肺系疾病多，故望鼻窍十分重要，故徐荣谦教授通过对鼻腔黏膜望诊来分析治疗鼻鼽的进展情况。徐荣谦教授认为，鼻鼽的病因病機乃是素有肺热，复感风邪，风邪羁留于肺，上犯鼻窍而成。风邪常与寒邪、热邪相伴，风寒相合，则鼻塞、流清涕、鼻腔黏膜苍白；风热相合，则鼻塞、流浊涕、鼻腔黏膜发红或充血。

1.4 辨别脏腑的寒热虚实

徐荣谦教授尤为重视望面色和察鼻窍。正常小孩的面部气色，无论肤色如何，均应红润明亮有光泽，这正是气血充沛、健康无病的表现。若病邪侵袭机体则面色就会随疾病的性质不同而发生相应的变化。面部气色主要是观察五色主病，而徐荣谦教授观察更细、分辨更清。红而发紫，内热积盛；面色萎黄，脾气虚弱；金气浮浮，中常积滞；面色惨白，寒邪所伤；面色晄白，气血亏虚；天庭青暗，惊风将至；鼻准青色，肝气犯脾。

2 徐荣谦教授儿科望鼻经验总结

2.1 鼻炎的概述

鼻炎即鼻腔炎性疾病，指的是鼻腔黏膜的炎症[5]。鼻炎的病理改变是鼻腔黏膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死等。从发病的缓急和病程的长短来分，鼻炎可分为慢性鼻炎[6]和急性鼻炎[7]。另外，还有一种与外界环境有关的常见的鼻炎是过敏性鼻炎[8]。过敏性鼻炎古代称之为“鼻鼽”，是指以突然和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要症状的鼻病。“鼻鼽”此词首见于《素问·脉解篇》曰“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”。宋代《太平圣惠方》《圣济总录》等书沿用“鼻流清涕”一词作为“鼻鼽”的代称，至明清时代诸多医家采用“鼻鼽”一词至今。

儿童急性鼻炎发作时和普通感冒的症状相似[9]，诊断有一定的困难，会给儿童带来很大危害。儿童会出现头痛、鼻塞、打喷嚏、咽痛等症状。儿童时期机体各器官的形态发育和生理功能的不完善，造成儿童抵抗力和对外界适应力较差[10]，因此儿童更容易引发鼻炎。

儿童脏腑娇嫩、形气未充，故比成人更易患鼻炎，而且患鼻炎的危害更大，但若能及时正确地治疗鼻炎，加上儿童脏器清灵、易趋康复的生理特点使儿童比成人鼻炎的治愈率要高。儿童一旦患有鼻炎，可导致鼻腔狭窄而影响通气[11-12]，从而导致氧气吸入受到阻碍而引起血氧的饱和度降低，使全身各个组织器官出现不同程度缺氧[13]，并出现周期性头昏、头痛、视力下降、智力下降、记忆力减退、学习成绩下滑等症状表现，长期的张口呼吸不仅会因为空气刺激咽腔导致咽炎[14]，还会使孩子形成面部畸形，医学上俗称“鼻炎面容”[15]。

儿童鼻炎可根据具体表现的不同，按中医内容分别诊断：伤风鼻塞指风邪犯及鼻窍所致，以鼻塞、流涕为特征的急性鼻病，相当于急性鼻炎[16]；鼻窒是因脏腑虚弱，邪滞鼻窍[17]所致，以长期鼻塞、流涕为特征的慢性鼻病，主要指慢性鼻炎；鼻槁是因津液不能上濡鼻窍所致，以鼻中干燥、黏膜萎缩为特征的慢性鼻病[18-19]，主要指萎缩性鼻炎；鼻鼽是因禀质特异，邪犯鼻窍所致，以阵发性鼻痒、连续喷嚏为特征的疾病，相当于变应性鼻炎（过敏性鼻炎）；此外还有鼻渊、鼻衄等病[20-21]。

此外，儿童鼻炎的发病率逐渐上升，可能与环境因素关系密切，但是因患儿自身较难描述症状，家长不易发现，往往延误病情。同时一些儿科医师对该类疾病的认识不足，没有关注鼻炎的诊断与治疗。临床中往往因和其他感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、反复呼吸道感染、腺样体肥大等病混合，而按照其他疾病的诊断进行治疗[22-23]。

2.2 儿童鼻腔望诊法

2.2.1 检查基本要求诊室布置以贴心温暖、安静舒适、空气清新、光线柔和、自然采光为宜。受检儿童取正坐位，正对检查者，年龄较小儿童则由成人抱扶以固定其头部。光源为手电筒即可，其应置于受检儿童鼻腔的前下方3 cm左右处。

2.2.2 检查方法受检儿童头向后倾斜大约30°。左手拿手电筒，将光源照射于受检儿童的鼻腔内部。右手放置于受检儿童的一侧鼻腔下方的边缘处，轻柔向外侧用力，以便于扩大前鼻孔观测鼻腔内部。

2.3 儿童鼻腔望诊的意义

儿童传统的中医望诊，常常只局限于望神色、望形态、察目望舌苔、察鼻形及鼻腔分泌物等。徐荣谦教授对于儿童呼吸系统疾病的望诊，尤为重视对儿童鼻腔内部的望诊，因此提出了独特的“儿童鼻腔望诊法”。主要观察儿童鼻腔内部形态的改变和鼻黏膜色泽的变化；鼻道内是否有肿物、异物及分泌物的积留；鼻甲有无充血、肥大、肿胀、萎缩等改变。从颜色分有鼻腔黏膜苍白、发红和充血；从肿胀程度分一度、二度肿胀和三度肿胀；从分泌物来看，清涕为寒，浊涕为热，黄则为火。在发作期鼻黏膜多为灰白色或淡蓝色，亦可充血色红，鼻甲肿大，鼻腔有较多水样分泌物。在间歇期以上特征不明显。

进一步对儿童鼻腔内部望诊，可以对儿童呼吸性疾病的诊断依据更加充分，判断证型更加准确。通过鼻部望诊来辨别临证疾病的轻重，更好地用药，并能更好地鉴别病情的进展程度和治疗效果。

2.4 望儿童鼻腔黏膜及鼻甲

儿童鼻腔黏膜及鼻甲颜色淡白、积涕清稀者，多属于寒证。新病者多属风寒犯鼻；久病者多见于气虚、阳虚，寒湿滞鼻。鼻黏膜色淡多为过敏性鼻炎。鼻腔黏膜及鼻甲颜色发红者，多属于热证。新病鼻腔黏膜色红肿胀，鼻甲肥大者，多见于实证、表证，多由风热犯鼻，鼻、肺、肝胆、胃火热上蒸鼻窍所致；久病鼻腔黏膜及鼻甲肥大、色红增厚者，多见于里热证，多由肺经郁热或肝肾阴虚、虚火上炎导致，故应用清泻肺热法治疗。

此外，对于鼻甲肥大的儿童，可根据下鼻甲肿大的程度将其分为三度：若下鼻甲肥大占满鼻道的1/2以内者，记作Ⅰ度；下鼻甲肥大占满鼻道1/2以上，但未充满整个鼻道者，记作Ⅱ度；下鼻甲肥大充满整个鼻道者，记作Ⅲ度。

2.5 望儿童鼻涕

五液之一鼻涕，中医认为“肺在液为涕”，肺开窍于鼻，鼻涕由肺所主。正常鼻道内，少量鼻涕是保护身体的一道屏障，具有防止鼻腔黏膜干燥、净化气息的功效。望鼻涕主要应观察涕液的量、色、质等几个方面，以辨其寒热虚实。望鼻涕包括望鼻外流出之败涕与鼻窍内积留的涕液，故主要应从以下几个方面望诊：①鼻流清涕质稀者多为寒证，寒为阴邪，易伤阳气，阳失温化，寒滞于鼻道，寒水外泄，导致涕质清稀。故风寒犯鼻多见于新病，阳虚或气虚寒盛者多为久病。若涕液量多不止则为寒盛，为肺气虚弱，上源不利，不能约制。②湿为阴邪，湿性黏滞，儿童鼻涕白黏多为湿热所致，由于湿盛于鼻道，故涕液质黏而色白。此多见于湿邪犯鼻、脾虚湿困或痰湿滞鼻之症。若涕液白黏量多则湿盛，白黏如脓则湿腐。③热证者鼻涕多为黄稠，因热为阳邪，火热犯鼻，伤津肉腐，易灼伤肌肉膜气血或致迫津外泄，而多见儿童涕质黄稠。故多属湿热、风热、火热犯鼻之症。若为风热者则鼻涕黄稠量少；湿热、火热炽盛者则鼻涕黄稠如脓或黄稠量多。若长期浊涕并伴有鼻塞属肺经郁热，为鼻渊；鼻孔生疮、糜烂为肺火上炎或胃有郁热；鼻翼扇动伴呼吸困难为肺气闭塞。

3 病案举隅

刘某，男，12岁，学生，2016年1月10日初诊，主诉：间断鼻塞、流浊涕多年。病史：患儿自幼常患感冒、咳嗽、鼻塞，纳食佳，大便偏干。每次愈后仍鼻窍不利，逐年加重，夜间常因鼻塞不通而憋醒，睡时鼾声大作，鼻涕黄稠，鼻腔黏膜及鼻甲色红增厚、Ⅱ度肥大，舌红苔薄黄，脉滑数。徐荣谦教授诊断为“鼻渊”，中医辨证为肺胃壅热之证。治宜清热宣肺通窍，方用徐氏鼻炎方加减。处方：炙麻黄3 g、桂枝6 g、苦杏仁8 g、鹅不食草8 g、莪术8 g、荆芥8 g、蝉蜕6 g、桔梗6 g、蒲公英10 g、连翘8 g、煅鹅管石12 g、猫爪草8 g、川贝3 g、当归8 g、细辛2 g、生石膏15 g（先煎）。合煎取液150 mL，每日早晚饭后30 min分2次温服，7 d为1个疗程，服药期间停止其他一切治疗。服药第2天，自觉症状明显减轻，第4天鼻塞无，每日清晨偶有少量清涕，鼻黏膜充血水肿改善情况。为巩固疗效又坚持治疗1个疗程未见复发。

按：麻黄汤的原方（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草）组成未变，但在徐氏鼻炎方中其剂量大小有所变化，重在轻宣肺气、解表散寒，使营卫通畅、毛窍开畅。“治上焦如羽，非轻不举”，又可兼防其化热、过汗伤津；蝉蜕、桔梗以利咽，配合大剂量的清里苦寒之生石膏、蒲公英以表里双解，内可清肺胃之热，消鼻腔肿胀，外可驱散留恋表之风邪，同时配以消肿散结之连翘、莪术、川贝母、猫爪草等，以纠正寒热错杂的病理状态。徐氏鼻炎方变化灵活、药味得当，解表清里，表里双解，寒温并用。再根据各个疾病的不同适当进行加减化裁，咽部不利者，加桔梗、蝉衣以清利咽喉；脏腑热盛者，加金银花以清内热；夜间打鼾明显、鼻塞、鼻黏膜肿胀者加以锻牡蛎、穿山甲等化痰散结；大便干结者加瓜篓以通腑清肺化痰等。亦可兼顾其他变证，治疗本病其他证型及相关变证。

4 小结

小儿肺常不足，肺为五脏之华盖，其位最高，当先受邪。鼻为肺之门户，感受外邪，鼻先受之。肺主宣发肃降，肺气清利，则肺之气上注清窍，鼻得清阳充养则窍道顺畅，导致鼻鼽的主要病机是肺脏失调[24]。中医对鼻部疾病与肺脏的关系很早就有记载，《灵枢·脉度》又云“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。《灵枢·五阅五使》曰：“鼻者，肺之官也。”《灵枢·本神》曰：“肺气虚则鼻塞不利。”说明了鼻与肺在生理上关系非常密切，在病理上又相互影响。鼻与肺两者的功能也互相影响。故徐荣谦教授提出鼻腔望诊对治疗呼吸系统疾病尤为重要。儿童鼻腔望诊法看似简单，其实它会为临床医师提供很多有意义的信息，给临床正确诊断和处方用药提供强而有力的依据。

儿科自古有哑科之称，古人云“疾痛烦苦难以自达”，小儿发育尚未成熟，气血未充，加之就诊时常啼哭叫扰，影响气息和脉象，导致小儿问诊困难。又因精神意识发育未完善，或不能诉述症状，或症状诉述不清，故多由家长代述，脉诊也有一定的局限性，因此可能与真实情况存在偏离。故主要凭医生望诊来了解疾病的转归。

历代儿科医家均注重望诊。望而知之谓之神。《灵枢·本脏》所云“视其外应，以知其内藏，则知所病矣”。如果阴阳、脏腑、气血有了异常的变化，势必在相应的部位有所反映[25]。由于小儿的生理病理特点，尤显使儿科望诊重要性。臨证诊治过程中，徐老尤为重视望诊。望诊，应注意患儿的神色表情、特殊的病态、体位等，“小儿病于内，必形于外”，以其肌肤薄嫩、反应灵敏，表情表现真实，脏腑病症多能比成人更为明显地形诸于外。因此，通过望形态和神色、审苗窍、辨斑疹、查二便、看示指络脉等，以判断患儿疾病的程度以及病症的属性，进而参合其他三诊。徐荣谦教授临证中又尤为重视鼻腔黏膜的望诊，通过对儿童鼻腔黏膜的望诊，对过敏性鼻炎的诊断依据可更加充分，对证型的判断可更加准确。徐荣谦教授认为，鼻炎尤其是过敏性鼻炎，可谓是儿童咳嗽变异性哮喘、哮喘发病的前驱，所以治疗鼻炎对于预防哮喘发病有重要意义。

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