健身气功防治中老年人原发性骨质疏松症的Meta分析

曹青青 朱诗话 郝锋 吴丽雯 徐勰

[摘要] 目的 运用Meta分析的方法对健身气功防治老年人原发性骨质疏松症的效果进行评价。 方法 计算机检索CNKI、CBM、VIP、WanFang、PubMed、Cochrane Library、Elsevier和Web of Science数据库，检索时间均为建库到2017年12月31日。样本量、文种不限，纳入健身气功防治老年人骨质疏松症的随机临床对照试验（RCTs）。根据Cochrane handbook 5.1.0评价研究质量，应用RevMan 5.3和Stata 11.0软件进行数据分析。 结果 共纳入11篇文献，1029名受试者，Meta分析结果显示，纳入的3种健身气功在主要结局指标上，即增加受试者的腰椎骨密度[易筋经组：MD = 0.12，95%CI（0.06，0.18），P < 0.0001；五禽戏组：MD = 0.09，95%CI（0.04，0.13），P = 0.0003；八段锦组：MD = 0.21，95%CI（0.16，0.26），P < 0.000 01]和股骨颈骨密度[易筋经组：MD = 0.11，95%CI（0.06，0.16），P < 0.000 01；五禽戏组：MD = 0.21，95%CI（0.17，0.26），P < 0.000 01；八段锦组：MD = 0.23，95%CI（0.17，0.28），P < 0.000 01]上均优于对照组，差异均有统计学意义；此外，在次要结局指标上，缓解受试者骨痛症状的疗效亦优于对照组，差异亦有统计学意义[易筋经组：MD = -1.22，95%CI（-2.05，-0.39），P < 0.004；八段锦组：MD = -1.39，95%CI（-1.90，-0.88），P < 0.000 01]。 结论 健身气功对老年人原发性骨质疏松症的防治有一定的疗效，但由于納入的研究数量有限、质量不高，需要更多高质量的文献进一步支持该结论。

[关键词] 健身气功；原发性骨质疏松；Meta分析

[中图分类号] R247.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0131-06

[Abstract] Objective To assess the effect of health qigong for primary osteoporosis in the elderly by meta-analysis. Methods The databases of CNKI， CBM， VIP， Wanfang， PubMed， Cochrane Library， Elsevier and Web of Science were searched by computer， the retrieval period was set as database until December 31， 2017， and the sample size and type were not limited. The random clinical controlled trials （RCTs） of health qigong in the prevention and treatment of osteoporosis in the elderly were included. The quality of studies was evaluated by Cochrane handbook 5.1.0 and datas were analyzed by RevMan 5.3 and Stata 11.0 software. Results A total of 11 literatures were enrolled， including 1029 objects. The results of meta-analysis indicated that the effects of 3 kinds of health qigong were better than those of control group in the main outcome indicators， such as increasing the lumbar vertebral density [yijinjing group： MD = 0.12， 95%CI （0.06， 0.18）， P < 0.0001； wuqinxi group： MD = 0.09， 95%CI （0.04， 0.13）， P = 0.0003； baduanjin group： MD = 0.21， 95%CI （0.16， 0.26）， P < 0.000 01] and femora BMD [yijinjing group： MD = 0.11， 95%CI （0.06， 0.16）， P < 0.000 01； wuqinxi group： MD = 0.21， 95%CI （0.17， 0.26）， P < 0.000 01； baduanjin group： MD = 0.23， 95%CI （0.17， 0.28）， P < 0.000 01]. In addition， Health qigong had a better effect on relieving pain in secondary outcome than that of control group [yijinjing group： MD = -1.22， 95%CI （-2.05， -0.39）， P < 0.004； baduanjin group： MD = -1.39， 95%CI （-1.90， -0.88）， P < 0.000 01]. Conclusion Health qigong has some effects on prevention and treatment of primary osteoporosis in the elderly， but we need more high-quality literatures to further support this conclusion due to the small number of studies included and poor quality.

[Key words] Health qigong； Primary osteoporosis； Meta-analysis

随着人口老龄化的加速，因骨质疏松症而引起的骨折呈显著上升趋势，并成为近年的研究热点[1]。骨质疏松症是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病，主要表现为周身的疼痛、身高缩短、驼背、脆性骨折等[2]。目前，防治骨质疏松症主要有药物治疗、物理疗法、运动疗法等。药物及物理治疗或有毒副作用、或价格昂贵[3-4]，而运动疗法费用低，还能提高肌肉力量、增强患者的平衡能力。就老年人而言，其生理特点决定运动方式不宜强度过大，以防意外的发生，选择慢跑、散步、健身气功等有氧运动更为合适与安全[5-6]。

2003年国家体育总局在传统功法的基础上创编的4套健身气功被广泛应用于老年人的体育锻炼中，其对老年人的身体形态、身体素质、生理功能、心理健康等方面都有着积极的影响[7-8]。如今，健身气功对老年人骨质疏松及绝经女性骨密度的疗效研究逐渐增多，但由于缺乏严格的评价证据，使得临床疗效的结果无法明确。笔者根据现有的最新证据评价健身气功对老年人原发性骨质疏松的防治效果，旨在为临床医生提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照临床试验（RCT）或半RCT，文献提及随机方法。不限定是否使用盲法。②研究对象：明确诊断为原发性骨质疏松症的中老年患者，性别、病情状况不限，诊断标准符合国际或者国内权威组织制定的标准。③干预措施：试验组为易筋经、五禽戏、六字诀、八段锦4种健身气功，或联合其他疗法；对照组不限。④结局指标：骨密度、骨痛积分、骨代谢生化指标。

1.1.2 排除标准 ①非RCT或随机方法错误的RCT文献。②诊断不明确的临床研究。③研究对象为非原发性骨质疏松患者，如继发性的骨质疏松患者，或者研究对象为健康人群。④重复发表的文献或者实验数据相同的文献。

1.2 文献检索

1.2.1 检索策略 本研究检索了9个数据库：CNKI、CBM、VIP、Wanfang、PubMed、Cochrane Library、Elsevier、Web of Science，检索4种健身气功对骨质疏松的RCT研究，检索时间均为建库到2017年12月31日。检索方法为主题词结合自由词检索，中文检索词为易筋经、五禽戏、六字诀、八段锦、健身气功、骨质疏松、骨密度等，英文检索词为yijinjing、wuqinxi、five-animal game、liuzijue、baduanjin、health qigong、osteoporosis、bone loss等。

1.2.2 文献筛选与资料提取 由2位评价员按照预先制订的纳入与排除标准独立阅读所获文题和摘要，用Excel电子表格提取文献资料，如遇分歧则通过讨论或咨询第3位研究者解决。提取资料包括纳入文獻的基本情况、样本量、年龄、诊断标准、干预措施、干预时间、结局测量指标。

1.2.3 质量评价 由两名评价员采用Cochrane系统评价手册[9]5.1.0提供的风险偏倚评估工具分别对纳入的文献进行质量评价。

1.3 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。对计量资料采用均数差值（MD）或者标准均数差值（SMD）及其95%可信区间。各纳入结果间的异质性采用χ2检验并结合I2检验判断[10]，若P > 0.1，I2 ≤ 50%，则表明各研究间具有同质性，应选用固定效应模型分析；若P ≤ 0.1，I2 > 50%，则表明研究间存在异质性，则选用随机效应模型分析。采用漏斗图以及Egger′s test对纳入研究进行发表偏倚的评估。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究初检参考文献164篇，剔重后获得76篇文献，再经阅读题目、摘要及全文后，最终纳入11个RCTs[11-21]。具体流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入文献的基本特征见表1。所纳入的11篇文献涉及1029名受试者，所有受试者均是按照随机原则分成试验组和对照组。试验组主要以易筋经、五禽戏、八段锦为干预手段。对照组的干预措施均不相同，如慢步快走、药物干预等。

2.3 风险偏倚评价

在纳入的11项研究中，均未提及是否采用分配隐藏和盲法，有3篇[11，15-16]文献提到了产生随机序列的方法；有4篇[14-16，21]文献记录了随访时间、退出人员的数量及原因；有5篇[14，17-20]文献没有明确交代干预的疗程时长，评价为高风险。

2.4 首要结局指标

2.4.1 腰椎骨密度

共有8篇[11-15，17-19]文献对试验者的骨密度进行了检测，受试者有793例。所有研究间统计学异质性较大（P < 0.000 01，I2 = 93%），采用随机效应模型分析。根据干预措施的不同分成3个亚组，易筋经组的2个研究间无异质性（P = 0.65，I2 = 0%），Meta分析合并效应量：MD = 0.12，95%CI（0.06，0.18），P < 0.000 1；五禽戏组的5个研究间有较大异质性（P < 0.000 01，I2 = 93%），Meta分析合并效应量：MD = 0.09，95%CI（0.04， 0.13），P=0.0003；八段锦组的Meta分析合并效应量：MD = 0.21，95%CI（0.16，0.26），P < 0.000 01，以上结果均提示试验组的疗效优于对照组。见图2。

2.4.2 股骨颈骨密度

有5篇[11-13，17，19]文献对受试者进行了股骨颈骨密度的测试，总纳入受试者325例。所有研究间的统计学异质性较大（P = 0.004，I2 = 74%），采用随机效应模型。按照干预措施的不同，分成3个亚组进行讨论。易筋经组显示2篇研究在统计学上具有同质性（P = 0.31，I2 = 4%），其合并效应量：MD = 0.11，95%CI（0.06， 0.16），P < 0.000 01；五禽戏组在统计学上无异质性（P = 0.33，I2 = 0%），其合并效应量：MD = 0.21，95%CI（0.17，0.26），P < 0.000 01；八段锦组的合并效应量：MD = 0.23，95%CI（0.17，0.28），P < 0.000 01。不同亚组的结果显示3种健身气功的干预对老年原发性骨质疏松的股骨颈骨密度均有效果，且优于对照组。见图3。

2.5 次要结局指标

2.5.1 骨代谢生化指标

血清钙（Ca）、血清磷（P）、总碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（BGP）、尿吡啶啉（PYD）、抗酒石酸盐酸性碱酸酶（TRAP）、尿总及游离羟脯氨酸（HOP）、Ⅰ型原胶N-端前肽（PINP）、Ⅰ型原胶C端-末端肽（SCTX）所有纳入的文献中，共有4篇研究[14-17]纳入了骨代谢生化指标，且干预措施均为五禽戏。只有PYD这一生化指标经Meta分析后，其结果为：MD = 0.15，95%CI（0.08，0.22），P < 0.0001，提示五禽戏对PYD指标的干预作用优于对照组。其他的生化指标差异均无统计学意义（P > 0.05）。见图4。

2.5.2 疼痛积分

2.5.2.1 腰背四肢疼痛积分 共有3篇文献[11-12，19]用腰背疼痛积分的评分法[22]进行骨痛疗效评定，共纳入185名受试者。所有研究间的异质性较大（P = 0.0008，I2 = 86%），故采用随机效应模型。根据干预措施的不同，分成八段錦和易筋经2个亚组，易筋经组的2项研究间存在较大异质性（P = 0.0002，I2 = 93%），Meta分析后效应量：MD = -1.22，95%CI（-2.05，-0.39），P < 0.004；八段锦组经分析后，效应量：MD = -1.39，95%CI（-1.90，-0.88），P < 0.000 01]，结果均提示试验组的疗效优于对照组。见图5。

2.5.2.2 疼痛视觉模拟评分法（VAS） 纳入的研究中共有5篇[15-17，20-21]文献采用了VAS[23]对受试者进行骨痛疗效评定，共纳入484名受试者。所纳入的研究经过异质性检验后，发现纳入研究间存在统计学异质性（P = 0.01，I2 = 69%），故采用随机效应模型分析。按照干预措施的不同，进行亚组分析。五禽戏组之间统计学异质性较小（P = 0.26，I2 = 26%），合并效应量：MD = -0.97， 95%CI（-1.25，-0.69），P < 0.000 01]；八段锦组之间差异无统计学意义（P = 0.67，I2 = 0%），合并效应量：MD = -0.62，95%CI（-0.65，-0.59），P < 0.000 01，分析结果均提示试验组可以缓解受试者腰背疼痛的状况。见图6。

2.6 发表偏倚

本研究选用了Egger′s test来评价发表偏倚，经分析后发现腰椎骨密度、股骨颈骨密度以及VAS评分均无发表偏倚（P = 0.290、0.062、0.211），剩余的结局指标因纳入研究过少无法进行评价。

3 讨论

近年来，非药物疗法在治疗原发性骨质疏松中越来越受关注，而运动疗法基于其便捷、经济、有效等特点，不断地被用于临床且疗效显著[24-27]。健身气功作为运动疗法之一对中老年人的健康有着积极的帮助，尤其是针对老年人原发性骨质疏松症的治疗方面，临床效果显著[28-32]。从每个亚组的Meta分析结果可以看出，健身气功对中老年人骨质疏松症患者的骨密度、疼痛积分以及骨代谢生化指标PYD的改善均有统计学意义。

本研究发现，在目前的相关研究中，存在着实验设计不够完善，及对试验设计的描述不够全面等不足。第一，方法学质量不高，仅3篇文献明确交代了具体的随机方法，而在分配隐藏、盲法等方法上均未提及。第二，纳入标准存在差异。11项研究中，涉及了3种不同的纳入标准，并有2项研究未明确提及具体标准。其中，4项涉及生化检查的研究所选取的指标各异。第三，研究的干预时间较短，提及的干预时间均为6个月。但有研究发现骨重建到骨量改变达到新的稳定水平，并使骨量得到明显增加一般需要1年左右[28]。第四，缺少随访观察。仅有3篇文献对受试者进行了长期的随访观察，应该通过长期的随访观察，提高试验结果的可信度。

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（收稿日期：2018-06-19 本文编辑：张瑜杰）